„Tarp specifinio pobūdžio problemų nurodyčiau stacionarinės ar net apskritai urologinės pagalbos išnykimą didelėje šalies savivaldybių dalyje. Tai trukdo sergantiesiems urologinėmis ligomis laiku patekti į universitetinius ir kitus stambesnius urologijos centrus ir labai komplikuoja pacientų stebėjimą po sudėtingesnių urologinių intervencijų“, – teigė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų (VUL SK) Urologijos centro vadovas doc. Feliksas Jankevičius.

Rajonų ligoninės ne iš gero gyvenimo skambina pavojaus varpais dėl gydytojų specialistų trūkumo. Gydytojai urologai taip pat jau įrašyti į paklausiausių specialybių gydytojų sąrašą.
Be to, net ir universitetinėse šalies gydymo įstaigose specialistams prieinami ne visi modernūs gydymo metodai. Akivaizdžiai nepakankamas ir naujausių vaistų bei gydymo priemonių finansavimas nacionaliniu mastu.

Apie optimalią urologijos pagalbą

Pasak doc. F.Jankevičiaus, universalaus specializuotos medicinos pagalbos modelio nėra. Kiekviena šalis tai sprendžia atsižvelgdama į savo išteklius, geografinius ypatumus ir tradicijas. „Manau, kad Lietuvoje urologijos pagalba galėtų būti daug racionalesnė. Pirmiausia reikia, kad tokios srities pagalba būtų decentralizuota, o antrinio lygio paslaugos būtų teikiamos tolygiai visoje Lietuvos teritorijoje. Šiandien vien tik Vilniuje veikia 5 urologijos skyriai. Tuo tarpu kitų didesnių Lietuvos miestų gydymo įstaigose apskritai nėra urologijos specialistų“, – optimalios urologijos pagalbos modelį įsivaizduoja doc. F.Jankevičius.
Kita vertus, Kauno medicinos universiteto Urologijos klinikos vadovas doc. Mindaugas Jievaltas mano, jog urologijos pagalba Lietuvoje yra daugiau ar mažiau adekvati pagal esamas mūsų šalies finansines galimybes. „Toliau prasideda daugiau politinio lygio klausimai – reikalinga bendra ir reali viso sveikatos sektoriaus reforma, kurios tikslas būtų racionalus turimų finansų panaudojimas, užtikrinantis kokybiškas paslaugas Lietuvos gyventojams. Tačiau atrodo, jog mūsų politikams trūksta tiek valios, tiek ir supratimo, kaip šiuos klausimus spręsti“, – savo nuomonę išdėstė kaunietis urologijos specialistas.

Ambulatorinė urologija

Ambulatorinė grandis yra labai svarbus kiekvienos specializuotos pagalbos etapas.
Doc. F.Jankevičius mano, jog šią pagalbos grandį reikėtų gerokai tobulinti.
Pirmiausia reikėtų užtikrinti pacientams paslaugos prieinamumą, nes pas daugelio miesto poliklinikų urologus patekti labai sunku dėl didelių eilių.
„Todėl būtų logiška, esant poreikiui, ilginti pacientų priėmimo valandas, o tai reiškia – didinti urologų etatų skaičių.
Kita vertus, kad paciento urologinis ambulatorinis ištyrimas būtų visavertis, kiekviename urologijos kabinete turi būti ne tik echoskopas, bet ir urofloumetras bei kitas bazinis ambulatorinio urologinio ištyrimo instrumentariumas“, – mano doc. F.Jankevičius.
Didžiausiuose Lietuvos miestuose, anot doc. M.Jievalto, ne tik stacionarinė, bet ir ambulatorinė urologijos pagalba pacientams yra prieinama. Rajonų centruose iš tiesų trūksta specialistų, todėl vietiniams gyventojams tenka vykti į didmiesčius. Kita vertus, toliau vis labiau vystomas privačių klinikų (kabinetų) tinklas, kur ambulatoriškai taip pat galima gauti kokybiškas urologijos specialisto paslaugas. Todėl būtų racionalu ir naudinga valstybiniu mastu stiprinti privačiai dirbančių gydytojų sektorių, jų veiklą nors iš dalies finansuojant iš ligonių kasų.
Kalbant apie urologijos specialistų ryšį su bendrosios praktikos gydytojais, doc. F.Jankevičius teigė, jog bendradarbiavimas su šeimos gydytojais yra pakankamai glaudus, tai liudija ir mūsų šalyje funkcionuojanti „Ankstyvosios priešinės liaukos vėžio diagnostikos“ programa, vykdoma pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Tačiau pasigendama daugiau bendrų mokslinių renginių, kuriuose urologai kartu su šeimos gydytojais galėtų detalizuoti svarbius specifinius urologijos klausimus, aktualius pirminėje sveikatos priežiūroje.

Kompensuojamieji vaistai urologijoje

„Esame patenkinti, kad pagrindiniai brangūs urologiniai vaistai Lietuvos pacientams yra visiškai kompensuojami. Tai – imunosupresiniai preparatai, kurie taikomi po inkstų transplantacijos, hormoniniai ir citostatiniai preparatai nuo vėžio. Iš dalies kompensuojami yra vaistai gerybinei prostatos hiperplazijai gydyti. Tačiau yra ir liūdnų išimčių: vis dar nekompensuota zoledroninė rūgštis – labai veiksmingas preparatas, skirtas sergantiesiems onkologinėmis urologinėmis ligomis, kuriems vėžys metastazavęs į kaulus. Taip pat laukiame kompensacijos naujiems biologinės terapijos preparatams, progresavusiam inkstų vėžiui gydyti. Reikėtų pagalvoti ir apie tai, kaip palengvinti finansinę naštą sergantiesiems šlapimo nelaikymu, dirgliąja šlapimo pūsle, erektiline disfunkcija“, – aiškino VUL SK Urologijos centro vadovas.
Tačiau prieš keletą metų iš kompensuojamųjų vaistų sąrašo buvo išbrauktas svarbus medikamentas prostatos vėžiui gydyti – Zometa. „Tai buvo visais požiūriais klaidingas sprendimas, priimtas visai nepasitarus su gydytojais urologais. Jis vis dar neišspręstas, pacientai dėl to yra nepatenkinti, reiškia protestus, kurie, manau, yra teisėti ir motyvuoti“, – sakė doc. M.Jievaltas.
Be to, prostatos hiperplazijai gydyti iš kompensuojamųjų vaistų sąrašo pašalinti visi fitopreparatai. Šiuo klausimu būtų galima diskutuoti. Doc. M.Jievalto manymu, kompensavimo lygį visais požiūriais buvo galima sumažinti, tačiau visiškai šių preparatų iš sąrašo išbraukti nereikėjo, nes daliai pacientų, ypač pensinio amžiaus, jie labai reikalingi.
Kitas klausimas, kad atsirado veiksmingų vaistų inkstų vėžiui gydyti -jie patvirtinti, tačiau jų finansavimo būdai neaiškūs, todėl šie medikamentai vis dar sunkiai prieinami mūsų pacientams.
Doc. M.Jievaltas įsitikinęs, jog būtina sutvarkyti kompensavimo mechanizmus dirbtiniams sfinkteriams po radikalių prostatektomijų (esant šlapimo nelaikymui) implantuoti, taip pat kompensuoti specialius tinklelius vyrų ir moterų šlapimo nelaikymo chirurginei korekcijai atlikti.

Šiuolaikiniai urologiniai vaistai

Iš esmės šiandien urologijos specialistai Lietuvoje turi visą reikalingų vaistinių preparatų arsenalą, kuris naudojamas ir kitose Europos Sąjungos šalyse. Tarp pačių naujausių vaistinių preparatų paminėtini biologinės terapijos preparatai, skirti progresavusiam inkstų vėžiui gydyti – sorafenibas (Nexavar) ir sunitinibas (Sutent).
Bene naujausias vaistas prostatos gerybinei hiperplazijai gydyti yra avodartas, atsiradęs Lietuvoje prieš dvejus metus. Pastaraisiais metais atsirado keletas tamsulosino generikų, dėl ko šis vaistas šiek tiek atpigo.
Prostatos vėžiui gydyti urologai jau vartoja ir naują chemoterapinį preparatą taksoterą.
Dirgliai šlapimo pūslei gydyti taip pat yra keli nauji medikamentai: detruzitolis, vesicieras. Netrukus bus galimybė urologijos skyriams centralizuotai įsigyti botulino toksino intravezikinių injekuojamųjų preparatų.
Pastaraisiais metais Lietuvos urologijoje pradėta naudoti intravezikinė BCG terapija šlapimo pūslės karcinomai gydyti. Būdas nenaujas, tačiau iki šiol nebuvo naudotas, nes urologai neturėjo minėtų vaistų.

Urologijos stacionaruose

VUL SK Urologijos centre teikiamos šiuolaikinės stacionarinės ir ambulatorinės urologijos paslaugos. Stacionarinės urologijos paslaugos tris kartus detalizuotos. Pastarasis variantas geriausia atitinka stacionarinio gydymo profilius ir sąnaudas. Jame trečio lygio stacionarinės paslaugos sugraduotos į tris grupes, už jas skirtingai mokant.
Šias metais Urologijos centre įdiegta trumpalaikės hospitalizacijos paslauga, kai pacientas stacionare išbūna iki 72 vai. Pasak doc. F.Jankevičiaus, už šią paslaugą numatyta mokėti daug mažiau. Apmaudu, kad sukuriant šią apmokėjimo sistemą neįvertinta tai, kad, teikiant stacionarines paslaugas, daugiausiai sąnaudų yra susiję su medicinos įrangos bei vienkartinių priemonių kaštais.
Doc. M.Jievalto teigimu, stacionarinių paslaugų įkainiai neadekvatūs, dažnai nepadengia realių gydymo išlaidų.
Lovadieniai beveik visuose Lietuvos stacionaruose trumpėja. KMU Urologijos klinikoje vidutiniškai lovadienis siekia 5,5 paros. Šioje universitetinėje ligoninėje teikiamos beveik visos žinomos urologijoje paslaugos. Per metus čia gydosi apie du tūkstančiai pacientų, atliekama apie 1800 operacijų. Sergantieji onkologinėmis ligomis sudaro maždaug 40 proc. visų ligonių. Stacionare atliekamos atviros radikalios onkologinės operacijos, taip pat laparoskopinės ir endourologinės intervencijos, inkstų transplantacijos. KMU klinikose šiemet pradėtos taikyti brachiterapijos procedūros, skirtos prostatos vėžiui gydyti.
„Universitetiniai urologijos centrai – tai šalies urologinės pagalbos lyderiai, kuriuose turi būti sukoncentruotas moderniausios diagnostikos ir gydymo potencialas“, – įsitikinęs doc. F.Jankevičius. VUL Santariškių klinikų Urologijos centre šiemet visiškai atnaujinta centro gydomosios aparatūros bazė: įsigytas modernus transuretrinių rezekcijų komplektas su fotodinamine diagnostika; prostatos vėžio brachiterapijos įrenginys, naujausia lazerinė aparatūra šlapimo takų endoskopinėms operacijoms.
KMUK urologai turi pakankamai gerą techninę bazę tyrimams. Klinikinėje praktikoje naudojama KT, BMR tomografija, ultragarsinė aparatūra su transrektaliniu davikliu, cistoskopai, kaulų skenavimas radioizotopais, morfologiniai tyrimai (su imunohistochemija). Kita vertus, su urologais dirba nemažai kitų specialybių gydytojų, užtikrinančių multidisciplininį darbo pobūdį: onkologas, radiologas, morfologas, nefrologas, reanimatologas ir kt. Visa tai leidžia urologijos specialistams gydyti beveik visas klasikines urologines ligas, konsultuoti pacientus, teikti skubią bei planinę pagalbą.

Naujausi diagnostikos ir gydymo metodai

VUL Santariškių klinikų Urologijos centras turi didžiausią šalyje inkstų transplantacijos patirtį. Dėl glaudaus bendradarbiavimo su nefrologijos ir hemodializės centru čia tradiciškai koncentruojasi ligoniai, kuriems išsivysčiusi vienintelio inksto navikinė ar kitokia patologija bei inkstų funkcijos nepakankamumas.
„Šiais metais labai išplėtėme specializuotą pagalbą sergantiesiems onkologinėmis urologinėmis ligomis ligoniams. Įdiegėme ir plačiai atliekame radikalias prostatektomijas, išsaugodami erektilinę funkciją. Taip pat įsigijome įrangą minimaliai invaziniam prostatos vėžiui gydyti – brachiterapįjai.
Šlapimo pūslės vėžio ankstyvai diagnostikai įsigyta naujausia vaizdo endoskopinė aparatūra su fotodinamine diagnostika. Navikų recidyvų profilaktikai pradėtos taikyti endovezikinės BCŽ vakcinos instiliacijos. Vietiškai progresavusiam šlapimo pūslės vėžiui gydyti labai išplėtėme radikalių cistektomijų, formuojant naują rezervuarą iš žarnyno kilpų, skaičių.
Turime naujienų ir sergantiesiems šlapimo takų akmenlige. Pradėta tirti akmenų sudėtis infraraudonosios spektroskopijos metodu. Be efektyviai veikiančios ekstrakorporinės litotripsijos aparatūros, įsigijome modernią ultragarsinę ir pneumatinę endoskopinio akmenų skaldymo įrangą. Kiečiausius akmenis naikinsime lazerio spinduliu. Be to, lazerio spindulį panaudosime ir viršutinių šlapimo takų navikams bei gerybinės prostatos hiperplazijai gydyti“, – vardijo naujoves doc. F.Jankevičius.
Europos urologų asociacija yra parengusi pagrindinių urologinių ligų diagnostikos ir gydymo standartus, kurie rekomenduojami Europos Sąjungos šalių urologijos klinikinėje praktikoje. Šie standartai (Guidelines) kasmet yra atnaujinami atsižvelgiant į paskutinius mokslo atradimus, ir jais savo darbe vadovaujasi Lietuvos urologai.
Šiuo metu yra parengta ir laukia patvirtinimo Gydytojo urologo norma.

Urologijos specialistų rengimas

Urologo licencijų išduota apie 150, bet realiai Lietuvoje dirbančių urologų yra per 100.
Paprastai į urologijos specialybės rezidentūrą VU MF ir KMU kasmet priimama po 2-3 gydytojus. Šiuo metu urologijos subtilybių mokosi 10 rezidentų VU, 8 būsimieji urologai KMU. Urologijos rezidentūros studijų trukmė – 5 metai.
Rezidentūros aktualijos šiuo metu yra susijusios su bendromis rezidentų problemomis.
Gydytojai rezidentai neturi socialinių garantijų: laikino nedarbingumo, motinystės (tėvystės) pašalpos, vaiko auginimo atostogų metu mokamos pašalpos, nekaupia pensijos.
Rezidentų gaunama stipendija, pasak doc. F.Jankevičiaus, nei savo esme, nei dydžiu neatitinka rezidentų atliekamo darbo.
„Universitetinėse ligoninėse reziduojančių gydytojų teisinis statusas gydymo įstaigoje kol kas nėra apibrėžtas. Iš esmės gydymo įstaiga permeta visą atsakomybę tiesioginiam rezidento vadovui, kuris labai dažnai nėra įdarbintas dirbti tokį darbą ir už tai negauna atlygio“, – sakė vilnietis urologas.
Pasak KMU Urologijos klinikos vadovo doc. M.Jievalto, rengiant rezidentus daugiau dėmesio reikėtų skirti jų teoriniam parengimui bei praktiniams darbo įgūdžiams suformuoti. Doc. M.Jievalto manymu, ateityje turėtume pereiti prie tarptautinių- Europos urologų draugijos patvirtintų rezidentūros baigimo egzaminų.

Lina Jurgaitienė
Gydymo menas