Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) apibūdinama kaip sutrikimas, pasireiškiantis staiga atsirandančiu nenumaldomu noru šlapintis, padažnėjusiu šlapinimusi dieną ir naktį, kartu gali pasireikšti skubos šlapimo nelaikymas (1). Tai aktuali moterų problema.

Pagal Rogers R, Bachmann G, Jumadilova Z, et ai. Efficacy oftolterodine on overactive bladder symptoms and sexual and emotional quality of life in sexually active women. Int UmgynecolJ 2008,19:1551-1557.

ĮVADAS

Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) apibūdinama kaip sutrikimas, pasireiškiantis staiga atsirandančiu nenumaldomu noru šlapintis, padažnėjusiu šlapinimusi dieną ir naktį, kartu gali pasireikšti skubos šlapimo nelaikymas (1). Tai aktuali moterų problema. Įprastai šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) susitraukimą ir atsipalaidavimą lemia šlapimo kiekis pūslėje. Esant hiperaktyviai šlapimo pūslei, šis raumuo dažnai spazmiškai susitraukia be aiškios priežasties. Dėl to staiga padidėja slėgis šlapimo pūslėje ir atsiranda nenumaldomas noras skubiai šlapintis. Kartais nedidelis šlapimo kiekis išteka savaime, dar moteriai nespėjus pasiekti tualeto. Tokios situacijos turi įtakos socialinėms ir seksualinėms moters funkcijoms, kasdieniam gyvenimui, neretai blogina nuotaiką ir bendrą gyvenimo kokybę (2-12).

Yra duomenų, kad HŠP ir ūminis šlapimo nelaikymas priešmenopauzinio laikotarpio (seksualiai aktyvioms) moterims gali sutrikdyti seksualines funkcijas (13): mažinti seksualinį aktyvumą, lytinį potraukį, sueities teikiamo malonumo pojūtį ir galimybę patirti orgazmą, lemti makšties skausmą sueities metu (14, 15).

Pastaraisiais metais atliekant sergančių HŠP tyrimus pastebėta, kad daugėja jauno amžiaus pacienčių. Pavyzdžiui, EPIC tyrime HŠP sirgo 13 proc. moterų iš keturių skirtingų Europos regionų ir Kanados, net pusei iš jų buvo ir ūminis šlapimo nelaikymas (16). 24 proc. moterų, kurios nurodė patiriančios HŠP simptomų, buvo jaunesnės nei 40 metų (16).

Muskareninių receptorių reikšmė detruzoriaus funkcijai

Šlapimo pūslės raumenyje, smegenyse, širdies raumenyje, seilių liaukose, tulžies pūslėje, skrandyje, žarnyne yra penkių tipų cholino (muskarininių) receptorių: M1, M2, M3, M4 ir M5. Šlapimo pūslės raumenyje vyrauja M2 ir M3 tipo receptoriai. Pagrindinis šių receptorių mediatorius šlapimo pūslėje yra acetilcholinas. Įprastai šlapimo pūslės raumuo susitraukia, acetilcholinui prisijungus prie šio raumens ląstelių muskarininių receptorių. Sergant HŠP, detruzorius yra pernelyg jautrus stimulams, kurie įprastai nesukelia jo susitraukimo. Dėl to vaistai, blokuojantys muskarininius receptorius šlapimo pūslės raumenyje ir neleidžiantys jam susitraukti, yra tinkami vartoti gydant hiperaktyvios šlapimo pūslės ligą. Jos gydymo anticholinerginiais vaistais pasirinkimą lemia pastarųjų selektyvumas M2 ir M3 receptoriams šlapimo pūslės raumenyje, taip pat nepageidaujami poveikiai. Taigi, renkant vaistą HŠP gydyti, reikia atsižvelgti į jo selektyvumą ir galimą sąveiką su kitais kartu vartojamais vaistais.

Tolterodinas

Tolterodinas yra selektyvus šlapimo pūslės raumens muskarininių receptorių blokatorius, jo veiksmingumas mažinant HŠP sergančių pacientų simptomus ir gerinant gyvenimo kokybę įrodytas klinikiniais tyrimais (17-19). Klinikinėje praktikoje taikoma trumpo veikimo vaisto forma ir pailginto veikimo vaisto forma (tolterodinas ER – extended release). Ankstesniais klinikiniais tyrimais buvo nepakankamai atkreiptas dėmesys į jaunesnes HŠP sergančias moteris (12, 20-22) ir gydymo tolterodinu poveikį seksualinei sveikatai, nerimo ir depresijos simptomams. Todėl neseniai atliktas tyrimas, kuriuo vertintas pailginto veikimo tolterodino veiksmingumas gydant HŠP sergančias ir ūminiu šlapimo nelaikymu besiskundžiančias seksualiai aktyvias moteris. Tyrimu siekta įvertinti ir vaisto poveikį seksualinei bei psichologinei šių moterų sveikatai.

Tyrimo EPIC ypatybės

Pagrindinis tyrimo EPIC tikslas buvo nustatyti, ar 4 mg pailginto veikimo tolterodino paros dozė veiksmingiau už placebą šalina HŠP simptomus seksualiai aktyvioms moterims; įvertinti vaisto poveikį seksualinei ir psichologinei šių moterų sveikatai. Daugiacentriame tyrime dalyvavo ambulatoriškai gydomos 18 m. ir vyresnės pacientės, kurių vidutinis šlapinimosi dažnis per 24 valandas, vertinant 5 parų laikotarpį, buvo > 8 kartai, įskaitant > 3 šlapinimosi epizodus, kai pasireiškia hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomų, bent 0,6 skubos šlapimo nelaikymo epizodo. HŠP trukmė turėjo būti ne mažesnė kaip 3 mėnesiai, o tyrimo dalyvės – seksualiai aktyvios moterys, (tampos šlapimo nelaikymu besiskundžiančios moterys tyrime nedalyvavo. Moterims dvigubai slaptu būdu buvo skirtas gydymas tolterodinu (4 mg/d.) arbaplacebu 12 savaičių.

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Tyrimo pradžioje ir 12-tą gydymo savaitę pacientės 5 dienas iš eilės pildė šlapimo pūslės tyrimo dienoraštį, kuriame fiksavo kiekvieno šlapinimosi ar skubos šlapimo nelaikymo epizodą bei įkloto naudojimo laiką. Šlapinimosi skubos pojūtis vertintas naudojant specialią skalę: 1 balas – nebuvo skubos pojūčio, 2 balai – nežymus skubos pojūtis, 3 balai – vidutinio stiprumo skubos pojūtis, 4 balai – stiprus skubos pojūtis, 5 balai -skubos šlapimo nelaikymas (23).

Tyrimo pradžioje ir 12-tą gydymo savaitę pacientės taip pat pildė patvirtintus klausimynus, pagal kuriuos vertinama moterų seksualinio gyvenimo kokybė (angį. Sexual Quality of Life Questionnaire – Female – SQOL-F) (24), dubens organų prolapsas / sueities šlapimo nelaikymas (angį. Pelvic Organ Prolapse/ Urinary Incontinence Sexual Questionnaire – PISQ) (25), nerimas ir depresija (angl. Hospital Anxiety and Depression — HAD) (26).

Rezultatai

Pagrindinės tolterodino ir placebo grupių pacienčių demografinės ir klinikinės charakteristikos reikšmingai nesiskyrė (1 lentelė). Iš 411 tyrime dalyvavusių pacienčių 49 proc. buvo ikimeno-pauzinio ar pomenopauzinio laikotarpio moterys. Jaunesnės kaip 45 metų moterys sudarė 39 proc, o vidutinis tyrimo dalyvių amžius buvo 48 m. Seksualinio gyvenimo kokybė placebo ir tolterodino grupėse (atitinkamai 69,2 ir 69,6 balų) buvo geresnė negu tų moterų, kurios dalyvavo ankstesniuose tyrimuose (juose moterys skundėsi seksualine disfunkcija), bet blogesnė negu tų, kurioms seksualinės disfunkcijos nebuvo (24). Tai rodo, kad seksualinio gyvenimo kokybė HŠP sergančioms moterims yra blogesnė.
Pradinis nerimo tyrimas pagal HAD skalę parodė, kad šis simptomas būdingas HŠP sergančioms moterims.

Tolterodino veiksmingumas

Po 12 savaičių gydymo pailginto veikimo tolterodinas reikšmingai, palyginti su placebu (p=0,0029), sumažino skubos šlapimo nelaikymo epizodų per parą (atitinkamai -1,8 epizodo ir -1,4 epizodo, palyginti su tyrimo pradžios duomenimis). Tolterodinas taip pat reikšmingai, palyginti su placebu, sumažino bendrą šlapinimosi dažnį, hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomais pasireiškiančio šlapinimosi dažnį, skubos pojūčio stiprumą (išreikštą dažnio-skubos suma), įklotų naudojimo, esant skubos šlapimo nelaikymui, poreikį (2 lentelė).
Įvertinus klausimynų duomenis, po 12 gydymo savaičių tolterodinas reikšmingai, palyginti su placebu, pagerino seksualinio gyvenimo kokybę (SQOL-F), sumažino dubens organų prolapsą / sueities šlapimo nelaikymą (bendra P1SQ balų suma) (1 pav.), nerimą ir depresiją (2pav.).

Nepageidaujamas poveikis

Dažniausias nepageidaujamas poveikis tyrimo metu buvo burnos sausumo pojūtis, rinofaringitas ir šlapimo takų infekcija, jie kiek dažniau pasireiškė pailginto veikimo tolterodino grupėje. Dažniausiai pacientės nutraukė gydymą tolterodinu dėl vidurių užkietėjimo, nuovargio, šlapimo takų infekcijos ir depresijos, o placebu – dėl burnos sausumo pojūčio, galvos skausmo ir dusulio.

Apibendrinimas

Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HSP) yra aktuali moterų problema. Neretai ji pasireiškia ne tik padažnėjusiu šlapinimu-si, bet ir skubos pojūčiu ar net skubos šlapimo nelaikymu. Tai blogina moterų seksualinio ir socialinio gyvenimo kokybę, sukelia nerimą. Sergančiųjų amžius linkęs jaunėti.

Tyrimas EPIC įvertino pailginto veikimo tolterodino (4 mg per parą) poveikį HSP sergančių seksualiai aktyvių moterų simptomams, seksualinei funkcijai ir seksualinio gyvenimo kokybei. Rezultatai parodė, kad tolterodinas veiksmingiau nei placebas mažina su hiperaktyvia šlapimo pūsle susijusius šlapinimosi simptomus ir gerina moterų seksualinę funkciją, seksualinio gyvenimo kokybę, mažina nerimą.

Tolterodinas yra šlapimo pūslės mus-karininiams M2 ir M3 receptoriams selektyvus anticholinerginis vaistas, plačiai naudojamas gydant HSP sergančias moteris ir vyrus. Jo populiarumą lemia veiksmingumas ir geras toleravimas (net ir vyresnio amžiaus pacientams), mažesnis nepageidaujamo poveikio dažnis, palyginti su kitu šios vaistų grupės atstovu oksibutininu.

Tyrimas EPIC suteikia naujų duomenų, galinčių padėti gydytojams geriau suprasti HŠP įtaką ligonių gyvenimo kokybei ir parinkti tinkamą gydymą.

LITERATŪRA

1. Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski R, van Kerrcbrocck P, Sand P (2006) Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 25:293.
2. Coyne KS, Payne C, Bhattacharyya SK, Revicki DA, Thompson C, Corey R ct al (2004) The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in ovcractive bladder: results from a national community survey. Value Health 7:455—463.
3. MacDiarmid S, Rosenberg M (2005) Overactive bladder in women: symptom impact and treatment expectations. Curr Med Res Opin 21:1413-1421.
4. Liberman JN, Hunt TL, Stewart WF, Wein A, Zhou Z, Herzog AR ct al (2001) Health-related quality of life among adults with symptoms of overactive bladder: results from a U.S. communitybased survey. Urology 57:1044-1050.
5. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, Abrams P, Cardozo L (2006) Impact of overactive bladder symptoms on employment, social interactions and emotional well-being in six European countries. B.IU Int 97:96-100.
6. Stach-Lempincn B, Hakala AL, Laippala P, Lehtinen K, Metsanoja R, Kujansuu E (2003) Severe depression determines quality of life in urinary incontinent women. Neurourol Urodyn 22:563-568.
7. Stach-Lcmpinen B, Sintonen H, Kujansuu E (2004) The relationship between clinical parameters and health-related quality of life as measured by the 15D in incontinent women before and after treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 83:983-988.
8. van der Vaart CH, de Leeuw JR, Roovers JP, Heintz AP (2002) The effect of urinary incontinence and overactive bladder symptoms on quality of life in young women. BJU Int 90:544-549.
9. Chen GD, Lin TL, Hu SW, Chen YC, Lin LY (2003) Prevalence and correlation of urinary incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurourol Urodyn 22:109-117.
10. Kim YH, Sco JT, Yoon H (2005) The effect of overactive bladder syndrome on the sexual quality ot life in Korean young and middle aged women. Int J ImpotRcs 17:158-63.
11. Salonia A, Zanni Ci, Nappi RE, Brigand A, Deho F, Fabbri F et al (2004) Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. Eur Urol 45:642-8 discussion 48.
12. Sand PK, Goldberg RP, Dmochowski RR, Mcllwain M, Dahl NV (2006) The impact of the overactive bladder syndrome on sexual function: a preliminary report from the Multicenter Assessment of Transder-mal Therapy in Overactive Bladder with Oxybutynin Trial. Am J Obstet Gynecol 195:1730- 1735.
13. Mehta A, Bachmann G (2008) Premcnopausal women with sexual dysfunction: the need for a bladder function history. J Sex Med 5:407-412.
14. Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulft’KH (2004) Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 191:751-756.
15. Coyne KS, Margolis MK, Jumadilova Z, Bavendam T, Mueller E, Rogers R (2007) Overactive bladder and women’s sexual health: what is the impact? .1 Sex Med 4:656-666.
16. Irwin DE, Milsom 1, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S ct al (2006) Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50:1306-1315
17. van Kcrrebroeck P, Kreder K, Jonas U, Zinner N, Wcin A (2001) Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overaetive bladder. Urology 57:414-421.
18. Homma Y, Kawabe K (2004) Health-related quality of life of Japanese patients with overactive bladder treated with extendedrelease tolterodine or immediate-release oxybutynin: a randomized, placebo-controlled trial. World J Urol 22:251-256
19. Kcllcher CJ, Reese PR, Pleil AM, Okano GJ (2002) Healthrelatcd quality of life of patients receiving extended-release tolterodine for ovcractive bladder. Am J Manag Care 8:S608- S615.
20. Dmochowski R, Abrams P, Marschall-Kchrcl D, Wang JT, Guan Z (2007) Efficacy and tolerability of tolterodine extended release in male and female patients with overactive bladder. Eur Urol 51:1054-1064.
21. Khullar V. Hill S, Laval K-U, Schiotz HA, Jonas U, Versi E (2004) Treatment of urge-predominant mixed urinary incontinence with tolterodine extended release: a randomized, placcbocontrollcd trial. Urology 64:269- 275.
22. Siami P, Seidman LS, Lama D (2002) A multicenter, prospective, open-label study of tolterodine extended-release 4 mg for overactive bladder: the speed of onset of therapeutic assessment trial (STAT). Clin Ther 24:616-628.
23. Coyne K, Tubaro A, Brubaker L, Bavendam T (2006) Development and validation of patient-reported outcomes measures for overactive bladder. Urology 68(suppl2A):9-16.
24. Symonds T, BoolellM,Quirk F (2005)Devclopment of a questionnaire on sexual quality of life in women. J Sex Marital Ther 31:385 397.
25. Rogers RG, Kammerer-Doak D, VillarrealA, Coates K. Quails C (2001) A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 184:552-558.
26. Zigmond AS, Snaith RP (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 67:361-370.R.Pališkytė, A.Jonauskas