Funkcinių apatinių šlapimo takų (AŠT) sutrikimų terminu neretai apibūdinama visa grupė patologinių būklių: šlapimo nelaikymas, neurogeninė šlapimo pūslė, hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP), gerybinė prostatos hiperplazija (GPH), intersticinis cistitas ir lėtinis prostatitas.

Įvadas

Funkcinių apatinių šlapimo takų (AŠT) sutrikimų terminu neretai apibūdinama visa grupė patologinių būklių: šlapimo nelaikymas, neurogeninė šlapimo pūslė, hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP), gerybinė prostatos hiperplazija (GPH), intersticinis cistitas ir lėtinis prostatitas. Dėl apatinių šlapimo takų sutrikimų pacientai kreipiasi į ginekologus, urologus, gerontologus, reabilitologus, šeimos ir vidaus ligų gydytojus. Bendri minėtų ligų kaštai yra didžiuliai (1-3). Dėl painios šių būklių nomenklatūros, persipynusių diagnozių, neaiškios AŠT sutrikimų klasifikacijos bei gausių gydymo galimybių gydytojams sunku įsisavinti informaciją. Be to, simptomai ir ligos sukeliami nepatogumai ne visada tiesiogiai koreliuoja su objektyviais požymiais ir urodinaminių tyrimų duomenimis. Pavyzdžiui, toks subjektyvus simptomas kaip nevalingas šlapimo ištekėjimas (skubos ar įtampos) prastai nurodo tikrąją šlapimo nelaikymo priežastį (4).

Nors AŠT sutrikimus ne kartą bandyta klasifikuoti, nė viena klasifikacija nepasiteisino. Pavyzdžiui, urodinaminiais tyrimais pagrįstoje schemoje apatinių šlapimo takų sutrikimai skirstomi į tokias grupes: (1) šlapimo pūslės patologijos sukeltas šlapimo kaupimo sutrikimas, (2) šlapimo pūslės nutekamojo trakto (anlg. outlet) patologijos sukeltas šlapimo kaupimo sutrikimas, (3) šlapimo pūslės patologijos sukeltas šlapimo pūslės išsituštinimo sutrikimas, (4) šlapimo pūslės nutekamojo trakto patologijos sukeltas šlapimo pūslės išsituštinimo sutrikimas.

Klinikinėje praktikoje šią klasifikaciją taikyti sunku, nes būtina atlikti sudėtingus urodinaminius tyrimus. Neseniai Tarptautinė kontinencijos draugija pasiūlė klasifikaciją, kuri remiasi urodinaminių tyrimų rezultatais ir simptomais. Šioje klasifikacijoje apatinių šlapimo takų simptomai skirstomi į kaupimo ir šlapinimosi grupes (5). Nors tai gana gerai apibūdina apatinių šlapimo takų sutrikimų simptomus, bet nepadeda nustatyti sutrikimo priežasties ir parinkti tinkamo gydymo. Be to, šeimos gydytojams, kurie dažniausiai nėra išsamiai susipažinę su urodinaminiais tyrimais, tokia klasifikacija yra sunkiai suprantama.

Būtų idealu, jei pavyktų sukurti klasifikaciją, kuri būtų panaši į vėžio išplitimo ar širdies ir kraujagyslių ligų rizikos klasifikacijas. Tačiau daugelio AŠT sutrikimų natūrali eiga nėra žinoma ir gydymo metodai nepagrįsti perspektyviniais atsitiktinių imčių tyrimų rezultatais. Taigi gydytojui praktikui, kuris nuolatos susiduria su šlapinimosi sutrikimais besiskundžiančiais pacientais, būtina kuo suprantamiau pateikti informaciją.

Keturių langelių lentelės metodas

Dvinarė sistema buvo sukurta remiantis ilgamečiu studentų, rezidentų ir ne urologijos specialybės gydytojų mokymu. Šios sistemos privalumas yra tas, kad ji padeda apibendrinti patofiziologinius mechanizmus, diagnostinius ir gydymo metodus penkiomis schemomis, kurias, atsiradus naujų žinių, lengvai galima papildyti. Metodas akcentuoja funkcijos aspektus ir taip padeda pasirinki tinkamą kombinuotą sudėtinės ligos gydymą.

1 pav. pateikiamas klasifikacijos metodo struktūrinis pagrindas. Keturių langelių lentelėje dviejų stulpelių antraštės reprezentuoja du AŠT sutrikimų funkcinius vienetus, nepaisant juos sukėlusios ligos. Antraštė „šlapimo pūslė“ nusako pūslę sutraukiantį raumenį (m. detrusor) ir šlapimo pūslės sienelės viskoelastines savybes. „Nutekamasis traktas“ (angį. outlet) nurodo šlapimo pūslės kaklelį, šlaplę bei šlaplės rauką. Prie šios grupės galima priskirti ir dubens diafragmos raumenis bei raiščius,pūslės“ stulpelyje galime išskirti dvi skirtingas patologines būkles: hiperaktyvi ar hipoaktyvi šlapimo pūslė.

AŠT simptomai esant hiperaktyviam funkcijos sutrikimui pasireiškia dažnu šlapinimusi (daugiau kaip 8 kartus per parą), nikturija (šlapinimasis 3 ir daugiau kartų per naktį), šlapinimosi skubumu (staigus, stiprus ir sunkiai suvaldomas noras šlapintis) bei skubos šlapimo nelaikymu (šlapimo nelaikymas atsiradus staigiam norui šlapintis). Šie simptomai buvo vadinami „dirginančiais“ simptomais, tačiau neseniai jiems buvo priskirtas hiperaktyvios šlapimo pūslės (HŠP) terminas (5).

Hipoaktyvios šlapimo pūslės AŠT simptomai yra sumažėjusi ar silpna šlapimo srovė, nutrūkstanti srovė, sunkumas pradėti šlapintis, nevisiško pasišlapinimo jausmas bei lašėjimas šlapinimosi pabaigoje.

„Nutekamojo trakto“ grupėje galima išskirti padidėjusio ir sumažėjusio pasipriešinimo grupes. Padidėjęs pasipriešinimas nurodo šlapimo pūslės obstrukciją bei pasireiškia panašiais simptomais, kaip ir esant šlapimo pūslę sutraukiančio raumens hipoaktyvumui. Stebima prasta ar nutrūkstanti srovė šlapinantis, sunkumas pradėti šlapintis, nevisiško pasišlapinimo jausmas bei lašėjimas šlapinimosi pabaigoje. Norint išsiaiškinti tikrąją priežastį būtina atlikti papildomus tyrimus. Sumažėjusiam pasipriešinimui būdingi įtampos šlapimo nelaikymo simptomai – šlapimas išteka fizinio krūvio metu, kosint ar čiaudint.

1 lentelėje pateikiama 12 klasikinių AŠT simptomų derinių kartu su urodinaminių tyrimų rezultatais ir dažniausiomis klinikinėmis diagnozėmis. Jungiamojo audinio ligas, kurios sumažina šlapimo pūslės gebėjimą išsitempti (angį. compliance) ir taip sukuria šlapimo pūslėje pakankamai didelį slėgį – urodinaminiais tyrimais nustatomą kaip aukštą detrusoriaus atsidarymo slėgį, reikėtų priskirti grupei „hiperaktyvi“. Galvojant apie funkciją, sumažėjęs šlapimo pūslės gebėjimas išsitempti gali būti vertinamas kaip hiperaktyvi šlapimo pūslė, nes jis gali sąlygoti viršutinių šlapimo takų pažeidimą ir šlapimo nelaikymą. Būklę, kai šlapimo pūslė nesugeba išsiplėsti ir šlaplė yra fiksuota bei nesugeba reaguoti į slėgio padidėjimą pūslėje, galima priskirti „mažo pasipriešinimo“ grupei, nes tokia būklė gali sąlygoti šlapimo nelaikymą. Kai kuriems pacientams vidinio rauko srityje stebima obstrukcija ir šlaplės fibrozė, kuri sąlygoja paradoksalų padidėjusio ir kartu sumažėjusio šlaplės pasipriešinimo fenomeną.

Norint suskirstyti pacientus pagal klinikinę būklę, galima naudoti visus keturis lentelės langelius, į juos surašant patofiziologinius mechanizmus ir galimus gydymo metodus. 2 pav. pateikiamos dvi pagrindinės hiperaktyvios ir hipoaktyvios šlapimo pūslės būklės (miogeninė arneurogeninė disfunkcija). Neurogeniniai sutrikimai apima nugaros smegenų pažeidimus, mielodisplaziją, Parkinsono ligą ir išsėtinę sklerozę. Šie sutrikimai gali sukelti hiperaktyvios šlapimo pūslės sindromą ir sąlygoti dažną šlapinimąsi bei skubos šlapimo nelaikymą. Šlapimo pūslės lygiųjų raumenų pakitimus gali sukelti obstrukcija, išemija ar trauma. Pavyzdžiui, cukrinis diabetas sukelia nervinio audinio ir raumenų pokyčius ir gali sąlygoti tiek hiperaktyvios, tiek hipoaktyvios šlapimo pūslės atsiradimą.

Klasifikuoti AŠT sutrikimus remiantis vien miogeniniais ir neurogeniniais sutrikimais nepakanka, nes naujasis požiūris teigia, kad šlapimo pūslėje urotelio, intersticinės ląstelės ir jungiamasis audinys sąveikauja tarpusavyje. Šios priežastys gali būti įdomios specialistams, tačiau bendrosios praktikos gydytojams neturi didelės praktinės reikšmės, nes, nepaistant priežasties, antimuskarininiai preparatai išlika pirmiausia pasirenkami vaistai hiperaktyviai šlapimo pūslei gydyti.
Šlapimo pūslės nutekamojo trakto pasipriešinimas gali padidėti dėl anatominių anomalijų (šlaplės striktūra) ir funkcinių sutrikimų (šlapimo pūslės rauko sinergijos sutrikimas dėl nugaros smegenų pažeidimo arba gerybinės prostatos hiperplazijos (GPH)). Pasipriešinimas gali sumažėti dėl padidėjusio šlaplės judrumo arba vidinio rauko nepakankamumo (3 pav.).

Norint diferencijuoti miogenines ir neurogenines hiperaktyvios arba hipoaktyvios šlapimo pūslės priežastis, būtina surinkti anamnezę ir atlikti fizinį ištyrimą bei urodinaminius tyrimus. Anatomines priežastis nuo funkcinių „padidėjusio atskirti, atlikus urodinaminius, radiologinius tyrimus ir cistoskopija.

Sumažėjusį šlaplės pasipriešinimą dėl padidėjusio šlaplės judrumo nuo vidinio rauko nepakankamumo galima atskirti atlikus fizinį ištyrimą, Q-tip (medvilninio tamponėlio) mėginį, videourodinaminius tyrimus ar dubens diafragmos magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). Norint diagnozuoti vidinio rauko nepakankamumą, reikia atlikti urodinaminius tyrimus ir nustatyti, kokio slėgio reikia, kad šlapimas ištekėtų stanginantis.

Gydymo pasirinkimas

Priskirti pacientą vienai 1 lentelėje nurodytų grupių, remiantis vien tik skundais, nelengva, nes jie ne visada tiksliai nurodo ligos priežastį. Pavyzdžiui, 45 metų amžiaus moteris skundžiasi įtampos šlapimo nelaikymu. Šį negalavimą gali sukelti tiek hipoaktyvi šlapimo pūslė ir didelis liekamasis šlapimo tūris, lemiantis šlapimo pūslės persipildymą, tiek kosulio sąlygotas šlapimo pūslės susitraukimas (dirgli šlapimo pūslė). Suprantama, šios moters negalavimą nesunkiai galėtume priskirti „sumažėjusio pasipriešinimo“ grupei, tačiau tai nebūtų visiškai tikslu. Tokiu atveju reikėtų išmatuoti liekamąjį šlapimo tūrį ir atlikti urodinaminius tyrimus.Kitas pavyzdys: 60 metų vyras skundžiasi sumažėjusią srove šlapinantis, liekamojo šlapimo tūris – 300 ml. Šiam pacientui būdingas padidėjęs pasipriešinimas dėl GPH (anatominis + funkcinis). Tačiau šiuo atveju simptomus taip pat gali sukelti hipoaktyvi šlapimo pūslė. Urodinaminiais tyrimais galima būtų nustatyti, ar dominuoja šlapimo pūslės raumens kontraktiliškumo sumažėjimas ar obstrukcija.

Atliekant urodinaminius tyrimus galima nustatyti patofiziologinius mechanizmus ir paaiškinti simptomų etiologiją, tačiau prieš paskiriant gydymą šie invaziniai tyrimai ne visada būtini. Labiausiai pasaulyje ekonomiškai pasiteisinęs metodas yra empirinis vaisto skyrimas. Pacientui, kuris skundžiasi šlapimo nelaikymu, pradžioje galima paskirti trumpą gydymo vaistais kursą ir dubens raumenis stiprinančius pratimus. Jei GPH sergantis pacientas bus atidžiai stebimas, jam ir be urodinaminių tyrimų galima paskirti alfa adrenoblokatorių (pvz., doksazosino ar panašių preparatų). Ankstesnėse šlapimo nelaikymo rekomendacijose nebuvo patariama skirti urodinaminių tyrimų GPH sergantiems pacientams (6, 7). Jeigu gydyti nesiseka, pacientą reikėtų siųsti specialisto konsultacijai. Paprasta taisyklė galėtų būti tokia – kuo gydymas invazyvesnis ir didesnė jo rizika, tuo būtiniau atlikti urodinaminius tyrimus.

4 ir 5 paveiksluose pateikti gydymo metodų pavyzdžiai, kuriuos galima būtų taikyti atskirų grupių pacientams gydyti. Tokia sistema padeda paprasčiau įsivaizduoti, kokį kombinuotą gydymą skirti mišrios etiologijos liga sergantiems pacientams. Tinkamągydymo metodą reikėtų rinktis, atsižvelgiant į paciento simptomus, gydymo riziką ir naudą bei ligos prognozę. Pavyzdžiui, 35 metų amžiaus moteris serga išsėtine skleroze, skubos šlapimo nelaikymu ir dažnai pasitaikančiomis šlapimo takų infekcijomis. Liekamojo šlapimo tūris -250 ml (dėl šlapimo pūslės raumens sinergijos sutrikimo ir neurogeninės kilmės šlapimo pūslės hiperaktyvumo). Šį atvejį galima būtų priskirti grupei „hiperaktyvi + padidėjęs pasipriešinimas“. Šiai pacientei galima skirti antimuskarininį preparatą (pvz., Detrusitol) ir alfa adrenoblokatorių (pvz., Cardura XL) arba botulino toksino injekcijas į išorinį šlaplės rauką.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės ligos (HŠPL) simptomus palengvina antimuskarininiai preparatai, tiesiogiai lygiuosius raumenis atpalaiduojantys preparatai ir tricikliai antidepresantai. Dažniausiai vartojami antimuskarininiai preparatai (tolterodinas, oksibutininas ir kt.) (8). Nors kliniškai oksibutininas HŠPL gydyti yra veiksmingas, dėl dažnų nepageidaujamų poveikių (burnos džiūvimo, vidurių užkietėjimo, regėjimo sutrikimų) pacientai jį blogai toleruoja ir neretai nustoja vartoti.

Remiantis 16 sav. trukmės tyrimo rezultatais, tolterodinas (Detrusitol), vartojamas po 2 mg 2 k./d., yra veiksmingas gydant moterų mišraus tipo šlapimo nelaikymą (8). Remiantis kito 12 sav. trukmės tyrimo duomenimis, vartojant tolterodino (Detrusitol) ar oksibutinino, daugiau nei per pusę sumažėjo šlapimo nelaikymo atvejų skaičius per 24 vai. Be to, maždaug penktadaliui pacientų per tyrimo laiką šlapimo nelaikymas išnyko visiškai. 50 m. ir vyresniems pacientams 10 sav. skiriant 2 mg/d. tolterodino ar 5 mg/d. oksibutinino, įklotų sunaudojimas sumažėjo atitinkamai 35 proc. ir 32proc. (10). ninį preparatą (pvz., Detrusitol) ir alfa adrenoblokatorių (pvz., Cardura XL) arba botulino toksino injekcijas į išorinį šlaplės rauką.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės ligos (HŠPL) simptomus palengvina antimuskarininiai preparatai, tiesiogiai lygiuosius raumenis atpalaiduojantys preparatai ir tricikliai antidepresantai. Dažniausiai vartojami antimuskarininiai preparatai (tolterodinas, oksibutininas ir kt.) (8). Nors kliniškai oksibutininas HŠPL gydyti yra veiksmingas, dėl dažnų nepageidaujamų poveikių (burnos džiūvimo, vidurių užkietėjimo, regėjimo sutrikimų) pacientai jį blogai toleruoja ir neretai nustoja vartoti.

Remiantis 16 sav. trukmės tyrimo rezultatais, tolterodinas (Detrusitol), vartojamas po 2 mg 2 k./d., yra veiksmingas gydant moterų mišraus tipo šlapimo nelaikymą (8). Remiantis kito 12 sav. trukmės tyrimo duomenimis, vartojant tolterodino (Detrusitol) ar oksibutinino, daugiau nei per pusę sumažėjo šlapimo nelaikymo atvejų skaičius per 24 vai. Be to, maždaug penktadaliui pacientų per tyrimo laiką šlapimo nelaikymas išnyko visiškai. 50 m. ir vyresniems pacientams 10 sav. skiriant 2 mg/d. tolterodino ar 5 mg/d. oksibutinino, įklotų sunaudojimas sumažėjo atitinkamai 35 proc. ir 32proc. (10). kitų vaistų veiksmingumas, esant hiperaktyviai šlapimo pūslei, nėra pakankamas. Tradiciškai bijomasi, kad paskyrus anticholinerginių preparatų sumažės detrusoriaus kontraktiliškumas ir pablogės šlapimo obstrukcijos simptomai. Tačiau naujausi tyrimai parodė, kad šiuolaikiniai muskarininių receptorių antagonistai (pvz., tolterodinas) yra saugūs šiems pacientams. Daugiacentrio tyrimo, kuriame dalyvavo 221 vyras, turintis vidutinio sunkumo ir sunkią šlapimo takų obstrukciją, metu buvo skiriama 2 mg tolterodino 2 k./d. ir jo veiksmingumas lygintas su placebu. Tyrimas truko 3 mėnesius. Tyrimo rezultatai parodė, kad šlapimo susilaikymo atvejų skaičius tolterodino ir placebo grupėse nesiskyrė (jų buvo po vieną), taip pat nesiskyrė ir gydymą dėl nepageidaujamų poveikių nutraukusių pacientų skaičius (13). Be to, tyrimai rodo, kad tolterodiną galima sėkmingai skirti alfa adrenoblokatoriais gydomiems pacientams (14). Tokių tyrimų autoriai teigia, kad tik nedidelei daliai AŠT obstrukcija ir HŠPL sergančių pacientų veiksminga doksazosino monoterapija, daugumai pacientų reikėtų skirti kombinuotą gydymą. Straipsnyje pasiūlyta metodika apatinių šlapimo takų sutrikimus leidžia suskirstyti į keturias pagrindines grupes. Taikant šį metodą bendrosios praktikos gydytojams turėtų būti lengviau planuoti tokių sutrikimų gydymą ir pasirinkti medikamentų derinius. Šio metodo privalumas yra jo paprastumas, aiškumas ir galimybė nesudėtingai paaiškinti daugelį dažnai pasitaikančių šlapinimosi sutrikimų.

Parengė gyd. A. Čekauskas
Internistas