Šlapimo nelaikymu vadinamas nevalingas pasišlapinimas. Pasaulyje šis sveikatos sutrikimas vargina daugiau kaip 200 milijonų žmonių.

Įžanga

Moterys dėl šios problemos kenčia 2-3 kartus dažniau nei vyrai, tačiau, metams bėgant, skirtumas tarp lyčių mažėja. Tarp vyresnių nei 65 metų žmonių šlapimo nelaikymą patiria 15 proc. vyrų ir 30 proc. moterų, o, sulaukus 80 metų, abiejų lyčių ligotumas tampa vienodas (1). Šis su daugeliu veiksnių susijęs sindromas neigiamai veikia asmens fizinę ir psichinę savijautą ir brangiai atsieina sveikatos apsaugos sistemai. Ir, nors šlapimo nelaikymas dažnas, vyresni pacientai neretai apie šią bėdą neinformuoja savo gydytojo, o pastarasis apie ją dažnai nepasiteirauja.
Šlapimo nelaikymas yra susijęs su daugybe nepageidaujamų poveikių:

• odos sudirginimu, pasikartojančia šlapimo takų infekcija, dažnesniais griuvimais ir kaulų lūžiais, miego sutrikimu;
• socialine izoliacija, depresija, nerimu ir priklausomybės nuo kitų asmenų atsiradimu;
• įklotų, sauskelnių, vaistų, operacijų ir prietaisų poreikiu;
• gydymo komplikacijomis;
• darbingumo praradimu.

Todėl labai svarbu šį sutrikimą laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti.

Klasifikacija ir priežastys

Šlapimo nelaikymas gali pasireikšti nuolatiniu ar beveik nuolatiniu šlapimo lašėjimu arba protarpiniu šlapinimusi su ar be skubaus poreikio pasišlapinti. Dalį pacientų vargina skubus poreikis pasišlapinti, ir jie nesugeba sulaikyti šlapimo iki pasiekia tualetą. Padidėjęs intra-abdominalinis slėgis gali paskatinti šlapimo nelaikymo atsiradimą ar pasunkinti jo simptomus. Vyrus dažnai vargina šlapimo lašėjimas pasišlapinus.

Šlapimo nelaikymą sukelia šlapimo kaupimosi, o tam tikrais atvejais – ir šlapimo pūslės išsituštinimo funkcijos sutrikimas. Kartais šie sutrikimai pasitaiko vienu metu. Šlapimo nelaikymas skirstomas į ūminį (laikiną) ir lėtinį. Pastarasis skirstomas į įtampos šlapimo nelaikymą, skubos, mišrų, perpildymo ir funkcinį.

Įtampos šlapimo nelaikymas pasireiškia tada, kai intraabdominalinis slėgis viršija šlaplės rauko slėgį (kosint, čiaudint, juokiantis) ir šlapimas pro šlaplę išteka iš šlapimo pūslės. Tai antra pagal dažnumą šlapimo nelaikymo rūšių moterims bei gana dažnai varginanti nutukusius asmenis. Taip gali nutikti dėl anatominių šlapimo pūslės kaklelio barjero pokyčių arba dėl rauko raumens ar nervų pažeidimo. Būklė, kai susilpnėja šlapimo pūslės kaklelio palaikymas, vadinama padidėjusiu šlapimo pūslės kaklelio paslankumu (hipermobilumu). Šiuo atveju gydymo tikslas yra stabilizuoti šlapimo pūslės kaklelį ir atkurti anatominį barjerą. Dažniausiai įtampos šlapimo nelaikymą sukelia gimdymas, kurio metu pažeidžiami raumenys, jungiamasis audinys ir nervai. Dėl raumenų pažeidimo sutrinka gebėjimas palaikyti šlapimo pūslės kaklelį padidėjus intraabdominaliniam slėgiui. Taip pat gali būti pažeistas jungiamasis audinys, ir tai nulemia jungčių tarp šlapimo pūslės ir makšties susidarymą. Dėl vaisiaus galvutės spaudimo gali būti pažeistos kraujagyslės, o tai sukelia raumenų ir nervų pažeidimą.

Skubos šlapimo nelaikymas, šiuolaikiškai vadinamas dirglia šlapimo pūsle su šlapimo nelaikymu, yra būklė, kuriai būdingas staigus noras šlapintis, dažnas šlapinimasis ir nikturija. Tai dažniausiai sutinkamas šlapimo nelaikymo tipas vyresniojo amžiaus žmonėms, gana dažnai vargina jaunas moteris. Dažnai tokio sutrikimo išsivystymą skatina diuretikų vartojimas.

Perpildymo šlapimo nelaikymas pasireiškia šlapimo lašėjimu, atsirandančiu persipildžius šlapimo pūslei. Šis tipas antras pagal dažnį vyrams.

Funkcinis šlapimo nelaikymas susijęs su psichologinių ir kognityvinių funkcijų sutrikimu, neretai pasitaiko sergant demencija ar patyrus galvos smegenų infarktą. Neurologiniai šlapinimosi mechanizmai gali būti išlikę sveiki.
Mišriu šlapimo nelaikymą vadiname tada, kai jį nulemia keli iš aukščiau išvardintų tipų mechanizmų.

Laikino šlapimo nelaikymo priežastys pateiktos 1 lentelėje. Pašalinus šias priežastis, kiti šlapimo nelaikymo metodai tampa veiksmingesni (3,4).
Lėtinio šlapimo nelaikymo priežastys pateiktos 2 lentelėje.

Šlapimo nelaikymo įvertinimas

Daugelis pacientų patys nepasako, kad vargina šlapimo nelaikymas. Taigi reikėtų apie tai pasiteirauti. Jeigu įtariamas šlapimo nelaikymas, būtina nustatyti laikinąsias jo priežastis ir vyraujantį tipą, siekiant parinkti tinkamą gydymą ir išvengti komplikacijų, nuspręsti dėl specialistų konsultacijos poreikio ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę.
Renkant ligos anamnezę, būtina išsiaiškinti šlapimo nelaikymo epizodų dažnį, nepatogumų, kuriuos sukelia šlapimo nelaikymas, laipsnį, šlapimo nelaikymą skatinančias situacijas (įtampa ar skuba), paros laiką (diena ar naktis), tuštinimosi pobūdį, santykį su kitais vartojamais vaistais ir skysčių vartojimu. Būtina išsiaiškinti lėtines ligas, kuriomis serga pacientai, bei jų vartojamus vaistus. Būtina atmesti laikinas šlapimo nelaikymo priežastis (5).

Fizinio ištyrimo metu dėmesį reikia atkreipti į šlapimo nelaikymą sukelti galinčias organų sistemas. Reikia įvertinti ligonio judrumą, kognityvines funkcijas, periferines edemas, čiuopti pilvą, ieškant tumoro, atlikti neurologinius viršutinio motorinio neurono pažeidimo (išsėtinė sklerozė, Parkinsono liga) ir apatinio motorinio neurono pažeidimo (kryžmens srities nervų šaknelių pažeidimas) tyrimus. Reikia nuodugniai apžiūrėti išorinius lytinius organus ir odos būklę. Tiriant moteris, reikia atkreipti dėmesį į dubens organų prolapsą, makšties atrofiją, vaginitą, skausmingumą. Bimanualinio makšties tyrimo metu reikia įvertinti dubens diafragmos stiprumą (m. pubococcygeus). Tiriant pro tiesiąją žarną, reikia įvertinti rauko tonusą ramybės metu ir veikloje, išmatų susikaupimą, taip pat ar yra navikų, vyrams – prostatos dydį, paviršiaus nelygumus ir skausmingumą.

Ambulatorinėmis sąlygomis rekomenduojama atlikti nesudėtingus tyrimus. Būtina atlikti šlapimo tyrimą, jei pacientas skundžiasi šlapimo infekcijai būdingais simptomais, ir šlapimo pasėlį. Reikia pamėginti įsitikinti, ar tikrai šlapimas išteka ligoniui kosint ar stanginantis. Tai atliekama pacientui gulint ant nugaros, o vėliau, jei pirmasis mėginys yra neigiamas, stovint. Rekomenduojama visiems pacientams išmatuoti šlapimo tūrį bei liekamojo šlapimo pasišlapinus kiekį. Tai galima atlikti ultragarsinio tyrimo metu ar vienkartinai kateterizavus. Kliniškai mažesnis nei 50 ml liekamojo šlapimo tūris laikomas normaliu, o didesnis nei 200 ml – patologiniu.

Daugeliui pacientų įvertinus anamnezę, atlikus medicininį ištyrimą ir paprastus mėginius, galima nustatyti preliminarią diagnozę ir paskirti gydymą (6). Be minėtų tyrimų, bet kuris gydytojas gali atlikti cistometrijos tyrimą, kurio metu matuojamas šlapimo pūslės slėgis prisipildymo metu. Nors šis tyrimas diagnozei nustatyti ar gydymui paskirti nėra būtinas, jis suteikia papildomos informacijos ir yra gana saugus. Jei tiriamas tik šlapimo pūslės slėgis, tyrimą galima atlikti ir neturint sudėtingos įrangos, o, naudojant kompiuterizuotą įrangą ir kompiuterinę analizę, galima analizuoti skirtingų šlapimo takų sričių slėgį (7). Tyrimas paprastai atliekamas kateterizavus šlapimo pūslę (nustatomas liekamasis šlapimo tūris), tada šlapimo pūslė pripildoma vandens arba fiziologinio tirpalo ir registruojamas pildymosi pojūčio atsiradimo momentas (dažniausiai būna 150 ml), pilnumo jausmas (300 ml) ir šlapimo pūslės talpa (400-600 ml). Patologinis slėgio padidėjimas registruojamas dėl šlapimo pūslės raumens susitraukimų ir plėtimosi sutrikimo. Normalūs tyrimo rezultatai parodo, kad šlapimo pūslės tūris yra normalus ir gebėjimas slopinti šlapimo pūslės raumens susitraukimus nėra sutrikęs.

Vyrams naudinga atlikti maksimalaus šlapimo srovės greičio matavimą, kurio metu išsiaiškinama, ar nėra šlapimo nutekėjimo obstrukcijos, tačiau tam reikalinga įranga, todėl šį tyrimą dažniausiai atlieka urologai.
Jei pacientas pastaruosius 6 mėnesius patyrė dubens ir apatinių šlapimo takų operaciją ar buvo gydytas radioterapija, jei vienerių metų laikotarpiu du ir daugiau kartų pasireiškė šlapimo takų infekcijos simptomai, jei matomi iškritę dubens organai, didesnis nei 200 ml liekamojo šlapimo tūris, jei sunku įstumti 14-fr šlapimo kateterį, apčiuopiama padidėjusi prostata, ji asimetriška ar sukietėjusi, šlapime nustatoma hematurija (> 5 eritrocitų regėjimo lauke), būtina rekomenduoti urologo (ar ginekologo) konsultaciją.

Papildomai galima atlikti sudėtingą cistometriją, kai tuo pačiu metu matuojamas slėgis šlapimo pūslėje ir pilvaplėvės ertmėje. Dažniausiai šią įrangą turi šlapimo nelaikymo specialistai (urologai, uroginekologai, geriatrai, reabilitologai). Šis tyrimas atliekamas moterims, kurioms įtariamas neuropatijos sukeltas šlapinimosi sutrikimas, o pradinis gydymas nebuvo sėkmingas ir planuojama imtis invazinių ar chirurginių gydymo metodų (8,9). Kartais prireikia cistoskopinio ištyrimo ar net šlapimo pūslės biopsijos, įtariant piktybines ligas.

Šlapimo nelaikymo gydymo būdai 

Elgesio terapija

Elgesio terapijos priemonės pateikiamos daugelyje gydymo rekomendacijų. Šios priemonės dažniausiai taikomos pirminėje praktikoje (10-12). Vienas svarbiausių yra paciento ir jį prižiūrinčių asmenų mokymas pasiūlius lankstinukus ar apsilankyti interneto puslapiuose (pvz., Všį „Inkocentras“ (www.inkocentras.lt), American Geriatrics Society Foundation for Health in Aging (www.healthinaging.org), National Association for Continence (www.nafc.org), The Simon Foundation (www.simonfoundation.org), American Urogynecological Society (www. augs.org) ir kt.).

Šlapimo nelaikymo varginamiems pacientams rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, nevartoti kofeino turinčių produktų, vakare negerti (nikturija, naktinis šlapimo nelaikymas).

Ne mažiau svarbu gydyti vidurių užkietėjimą. Šios problemos varginamiems pacientams rekomenduojamas augalinių skaidulų turintis maistas, pakankamas skysčių vartojimas, jei šios priemonės neefektyvios, rekomenduojama vartoti išmatas minkštinančius medikamentus, laisvinamuosius vaistus, žvakutes.

Didelei daliai pacientų veiksmingi tarpvietės raumenis stiprinantys pratimai, kurių išmoksta patys pacientai, ar juos išmoko gydytojas fizinio ištyrimo metu. Galima mokyti taikyti biologinio grįžtamojo ryšio (biofeedback) metodiką bei atlikti pratimus situacijų, kurios sukelia šlapimo nelaikymą, metu ir stengtis sulaikyti staiga atsiradusi norą pasišlapinti. Pratimus pacientai gali atlikti ir namuose.
Kai kuriais atvejais padėti gali reguliarus šlapinimasis, kad pūslė iki galo neprisipildytų, o imobilizuotiems pacientams reguliari – pagalba šlapinantis.

Medikamentinis gydymas

Šlapimo nelaikymas gali būti gydomas antimuskarininiais vaistais (Lietuvoje registruotas tik oksibutininas ir tolterodinas), moterims – estrogenų kremu, vyrams – a adrenoblokatoriais (doksazosinu, tamsulosinu).
Skubos ir mišraus šlapimo nelaikymui gydyti dažniausiai vartojami antimuskarininiai vaistai, kurie veikia šlapimo pūslės lygiuosius raumenis, taip sumažindami nevalingus šlapimo pūslės susitraukimus. Šių šlapimo nelaikymo tipų atvejais būna padidėjęs šlapimo pūslės jautrumas (šlapimo nelaikymas kaip dirglios šlapimo pūslės ligos simptomas). Tyrimais nustatyta, kad antimuskarininių preparatų veiksmingumas yra panašus (13,14). Visiems šios grupės preparatams būdingi nepageidaujami poveikiai: burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas. Klinikinių tyrimų metu šie vaistai skubos šlapimo nelaikymą sumažina 60-80 proc. pacientų (10,14,15). Clemett ir bendr. duomenimis (16), burnos džiūvimas pasitaiko 78 proc. pacientų, vartojančių oksibutinino, ir iki 40 proc. pacientų, vartojančių tolterodino. Tačiau sunkaus laipsnio burnos džiūvimu skundėsi 29 proc. pacientų, vartojusių oksibutinino, ir tik 4 proc. pacientų, vartojusių tolterodino, po 2 mg 2 k./p. Būtent dėl šių nepageidaujamų poveikių pacientai blogai toleruoja gydymą ir net nutraukia vaisto vartoj imą. Jeigu antimuskarininių vaistų skiriama vyresnio amžiaus žmonėms, būtina stebėti, ar nepablogėjo jų kognityvinės funkcijos ir nepasireiškė kliedesiai (17-19). Saugumo aspektu vyresniems žmonėms skirtinas tolterodinas, nes jis sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių.

Tolterodino tablečių veiksmingumas, skiriant po 1-2 mg 2k./p., buvo tiriamas kelių daugiacentrių tyrimų, kurie truko 4-16 sav., metu. Visuose tyrimuose dalyvavo pacientai, kurie šlapinosi > 8 k./24 val., nelaikė šlapimo > 1 k./24 val. arba jautė staigų norą šlapintis. Tyrimuose dalyvavo 18-92 metų vyrai ir moterys. Paaiškėjo, kad, 12 sav. skiriant 2 mg tolterodino, 2 k./p., šlapimo nelaikymo atvejų dažnis sumažėjo iki 1,3-1,7, palyginti su pradiniais dydžiais. Vartojant tolterodino, šie rodikliai pagerėjo greitai; praėjus 2 sav. nuo gydymo pradžios, pasireiškė apie 70 proc. maksimalaus vaisto poveikio (20). O vyresnio amžiaus pacientams skiriant 2 mg tolterodino, 2 k./p., palyginti su placebu, šlapimo nelaikymo dažnis reikšmingai sumažėja po 4 sav. (p <0,01) (21). Apibendrinus placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatus, nustatyta, kad, 12 sav. skiriant 1 arba 2 mg tolterodino 2 k./p., statistiškai patikimai sumažėja šlapimo nelaikymo atvejų dažnis (p <0,05)(22). Nustatyta, kad po 10 sav. trukmės gydymo 2 mg tolterodino, 2 k./p., pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo tiek pat, kaip ir vartojant 5 mg oksibutinino, 2 k./p. (23). Pacientai nurodė, kad, vartojant tolterodino, labai sumažėjo šlapimo nelaikymo epizodų skaičius, veiklos apribojimas, pagerėjo miego kokybė (24). Be to, remiantis vieno 12 sav. trukusio tyrimo duomenimis, vartojant tolterodino ar oksibutinino, daugiau nei per pusę sumažėjo šlapimo nelaikymo atvejų skaičius per 24 val. (atitinkamai 63 proc. ir 65 proc.). Be to, 21 proc. pacientų per tyrimo laiką šlapimo nelaikymas išnyko visiškai. 50 m. ir vyresniems pacientams 10 sav. skiriant 2 mg/p. tolterodino ar 5 mg/p. oksibutinino, sugeriamųjų įklotų sunaudojimas sumažėjo atitinkamai 35 proc. ir 32 proc. (25).

Nors nėra vieningos nuomonės dėl vietiškai vartojamų estrogenų preparatų, tačiau jų galima skirti moterims, kurios skundžiasi atrofinio vaginito ar sunkios makšties atrofijos simptomais (26,27). Tačiau yra duomenų, kad, skiriant pakeičiamąją hormonų terapiją estrogeno ir progesterono preparatais, šlapimo nelaikymas nustatomas dažniau (28,29). Gerybine prostatos hiperplazi-ja sergantiems vyrams, kurie skundžiasi skubos šlapimo nelaikymu, gerų rezultatų galima pasiekti skiriant a-adrenoblokatorių (pvz., doksazosino) (30,31). Jeigu, skiriant šių vaistų, dirginimo simptomų pagerinti nepavyksta, galima papildomai skirti ir antimuskarininių preparatų, atidžiau stebint pacientus, ar nėra galimo šlapimo susilaikymo (31). Tačiau tyrimų duomenys rodo, kad, kartu skiriant tolterodino ir doksazosino, ūminio šlapimo susilaikymo atvejų, palyginti su placebu, nepadaugėja, todėl šis derinys yra saugus (31).

Nemedikamentinis gydymas

Jeigu medikamentinis gydymas nėra pakankamai veiksmingas, o pacientas nori gydytis toliau, galima pasiūlyti chirurginį gydymą. Taip galima gydyti įtampos šlapimo nelaikymą. Atliekamas šlapimo pūslės kaklelio pakėlimas ir raiščio implantavimas. Jei yra dėl šlapimo takų obstrukcijos perpildymo šlapimo nelaikymas, galima chirurginiu būdu obstrukciją pašalinti. Ligoniai operuojami ir jeigu yra ryškių anatominių anomalijų.

Kitą šlapimo nelaikymo gydymo būdą – protarpinį šlapimo pūslės kateterizavimą- galima taikyti pacientams, kuriems dėl sunkaus pūslės išsituštinimo pasišlapinus lieka didelis šlapimo tūris. Dažniausiai taip gydomi perpildymo šlapimo nelaikymu sergantys pacientai. Kateterizavimo dažnis priklauso nuo šlapimo pūslės tūrio ir nuo to, kaip šią procedūrą toleruoja pacientas (32). Kai kiti gydymo metodai neefektyvūs ar negalimi, atliekamas ilgalaikis šlapimo pūslės kateterizavimas.

Ne visais šlapimo nelaikymo atvejais įmanoma pagerinti paciento būklę, juo labiau jį išgydyti. Psichologinis, funkcinis, farmakologinis ar chirurginis „gydymas“ pagerina pagyvenusių žmonių savijautą, bet nebūtinai išgydo šlapimo nelaikymą. (33). Taigi, net esant nesėkmingiems ar trumpalaikiams gydymo rezultatams, gydytojas gali suteikti pacientui informacijos apie didelį ligos paplitimą ir konsultaciją apie higienines apsaugos priemones – specialiai šlapimui sugerti skirtus įklotus ir sauskelnes. Šlapimą sugeriančių gaminių reikia, kai pacientas laukia operacijos ar kitokio gydymo, kai laukiama gydymo rezultatų, gydymas nebuvo pakankamai sėkmingas, dėl silpnos paciento sveikatos kitoks gydymas jam yra kontraindikuotinas, arba jis sąmoningai pasirenka pasyvų problemos sprendimą vietoje gydymo. Šios priemonės tinka esant funkciniam šlapimo nelaikymui.

Būtina parinkti tinkamas šlapimo nelaikymui skirtas apsaugos priemones, siekiant ekonomiškai jas naudoti ir užtikrinti paciento saugumą, išsaugoti žmogaus orumą, pagerinti gyvenimo kokybę. Todėl, parenkant priemones, būtina atsižvelgti į paciento lytį, išsiskiriančio šlapimo kiekį, demencijos laipsnį, galimybę naudotis tualetu (pacientas geba vaikščioti ar ne), į tai, koks pagalbos poreikis (savarankiškas, iš dalies ar visiškai priklausomas), kokia poza (gulint, sėdint, stovint) keičiamos priemonės, į odos jautrumą, kūno sudėjimą.

Šlapimą sugeriantys gaminiai vertinami ne pagal atskirus kriterijus (sugeriamumo dydį, sugeriamumo greitį, sausą naudoto gaminio paviršių, patogumą nešioti, paprastumą keičiant), bet pagal šių savybių visumą.

Norint laisvai judėti, jaustis patogiai ir saugiai, svarbu pasirinkti pagal žmogaus sudėjimą tinkamo dydžio gaminius, jų sugeriamumas turi atitikti šlapinimosi pobūdį. Parenkant gaminius taip pat derėtų atkreipti dėmesį į paviršiaus švelnumą, pralaidumą orui, patogumą naudoti ir keisti, diskretiškumą (gaminys turi gerai priglusti, neslankioti ir būti kuo mažiau pastebimas) ir efektyvumą (geros sugeriamosios savybės, apsauga nuo pratekėjimo). Pasirinkus tinkamai, sunaudojamas mažesnis gaminių kiekis, išsaugoma sveika oda.

Išvados

Šlapimo nelaikymas yra dažna sveikatos problema, varginanti tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus pacientus, tačiau pastariesiems pasireiškianti dažniau. Pacientai neretai apie šią „bėdą“ nesako savo gydytojams dėl įvairių psichologinių priežasčių, o šie dažnai nepasiteirauja.

[tampos, mišraus ir skubos šlapimo nelaikymo atvejais tikslinga gyvenimo būdo korekcija, dubens dugno raumenų ar (ir) šlapimo pūslės treniravimas, kai kurios fizioterapijos priemonės bei vaistai. Dažniausiai skiriama antimuskarininių vaistų, pvz., tolterodino, kuris, palyginti su oksibutininu, yra daug geriau toleruojamas, sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių (ypač burnos džiūvimo atvejų), pacientai daug rečiau nutraukia jo vartojimą ar sumažina dozę.
Kai medikamentinis gydymas neefektyvus, galimas šlapimo pūslės protarpinis ar nuolatinis šlapimo pūslės kateterizavimas arba chirurginis gydymas.

Ne visais šlapimo nelaikymo atvejais pavyksta pagerinti paciento būklę, juo labiau jį išgydyti. Tokiais atvejais gelbsti specialiai šlapimui sugerti skirti įklotai ir sauskelnės.

Literatūra 

1. Fantl JA. Newman DK, Colling J, et ai. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, Update AHCPR Publication No. 96-0682. Rockvillc. MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1996.
2. The Merck Manual of Diagnosis and Treatment. 18th edition. New York, NY. 2006.
3. DuBeau CE. Urinary incontinence. In: Cobbs EL, Duthic EH Jr, Murphy JB, eds. Geriatric Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine, Fifth Edition. Maiden, MA: Blackwell Publishing; 2002.
4. Kane RL. Ouslander JG. Abrass IB. eds. Essentials of Clinical Geriatrics. Fifth Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2004.
5. Rcsnick NM. Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engi J Med 1985:313:800 05.
6. I lonna Y. Blaivas .1. Bauer S, et al. Urodynamics. In: Incontinence. 2nd edn. Cardozo L, Abrams P, Khoury G. Wein A, eds. Plymouth, UK: Plymouth Distributors, 2002.
7. Sand PK, Brubaker LT, Novak T. Simple standing incremental cystometry as a screening method for detrusor instability. Obstet Gynecol 1991:77:453-57.
8. Rovner ES, Wein AJ. Evaluation of lower urinary tract symptoms in females. Curr Opin Urol 2003:13:273-78.
9. Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003195.
10. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. et al. Behavioral vs. drug treatment for urge urinary incontinence in older women. JAMA. 1998:280:1995-2000.
11. Burgio KL. Goode PS. Locher JL. et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment ol urge incontinence in older women. JAMA. 2002;288:2293-2299.
12. Fantl JA. Wyman FJ, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA. 1991;265:609-613.
13. Hay-Smith J, Herbison P. Ellis G, Morris A. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD005429.
14. Ouslander JG. Management of overactive bladder. N Engi J Med. 2004;350:786-799.
15. Miller KL, DuBeau CE, Bergmanu MA, et al. Dose titration key to oxybutynin efficacy for geriatric incontinence even for DH1C. Neurourol Urodyn. 2000;19: 538-539 .
16. Clemett D, Jarvis B. Tolterodine: a review of its use in the treatment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001;18(4):277-304.
17. Kay GG, Abou-Donia MB. Messer WS, Murphy DG, Tsao JW, Ouslander JG. Antimuscarinic drugs for overactive bladder and their potential effects on cognitive function in older patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:2195-220l.
18. WomackKB, Heilman KM. Tolterodine and memory: dry but forgetful. Arch Neurol. 2003:60:771-773.
19. Tsao J. W. Transient memory impairment and hallucinations associated with tolteridine use. N Engi J Med. 2003;349:2274.
20. Millard R, Turtle J, Moore K, ct al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to placebo in detrusor ove-ractivity [see comments]. J Urol 1999 May; 161: 1551-5.
21. Malone-Lee JG, Walsh JB, Maugourd M-F. et al. Tolterodine: a safe and effective treatment for elderly patients with overactive bladder. J Am Geriatr Soc.
22. Appell RA. Clinical efficacy and safety of tolterodine in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis. Urology 1997; 50 Suppl. 6A: 90-6.
23. Kobelt G, Kirchberger 1.Malone-Lee J. Review. Qu- ality-of-life aspects of the overactive bladder and the effect of treatment with tolterodine. B.IU Int 1999 Apr; 83: 583-90.
24. Kelleher C. Health-related quality of life of female patients receiving once-daily tolterodine treatment for overactive bladder [abstract and poster]. Int Urogyne-col J Pelvic Floor Dysfunct.
25. Malone-Lee JG, Shaffu B, Anand C. etai. Tolterodine: superior tolcrability and comparable efficacy with oxybutynin in older individuals with overactive bladder. J Urol.
26. Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a metaanalysis: first report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol. 1994:83:12-18.
27. Sultana C.I, Walters MD. Estrogen and urinary incontinence in women. Maturitas. 1994:20:129-138.
28. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-333.
29. Grady D. Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E. Snyder T. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol. 2001 ;97:116-120.
30. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). J Urol. 2003:170: 530-547 .
31. Lee JY. Kim HW, Lee SJ, et al. Comparison of doxa- zosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU International 2004;94.817-820.
32. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. Paris, France: Health Publication Ltd; 2005.
33. Burgio KL, Locher JL, Roth DL. Goode PS. Psychological improvements associated with behavioral and drug treatment of urge incontinence in older women. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2001 Jan;56(l):P46-51