LSMUL Kauno klinikų Reabilitacijos klinikos fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) gydytoja, biomedicinos mokslų daktarė Lina Bykovienė daugiau nei dešimtmetį domisi šlapinimosi sutrikimais ir būdais padėti šiuos sutrikimus turintiems žmonėms. Prieš du metus ji apgynė disertaciją apie reabilitacijos priemonių efektyvumą moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle. Specialistė sako, kad pasireiškus šlapimo nelaikymui, visuomet pravartu pasisakyti šeimos gydytojui, nes jei nelaikymas atsiranda ūmiai, jo priežastis dažniausiai randama ir pašalinama, pavyzdžiui, ūmaus šlapimo pūslės uždegimo atveju. Jei šlapimo nelaikymas yra lėtinis, tai yra besitęsiantis daugiau kaip 3 mėnesius, ir jei nerandamos to priežastys, vertėtų pasikonsultuoti su FMR gydytoju ir apsvarstyti reabilitacijos priemonių galimybes. Juk prie kai kurių šlapinimosi sutrikimų reabilitacijos metodai demonstruoja didelį efektyvumą.

 

Ką esant šlapimo nelaikymui gali pasiūlyti reabilitacija?

Visų pirma, pacientų mokymą, matome, kad būtina paaiškinti, kaip išsivysto šlapinimosi sutrikimai, kodėl atsiranda šlapimo nelaikymas, koks šlapimo nelaikymo tipas šiuo metu pas pacientą yra vyraujantis, kuo tie tipai skiriasi, kaip žmogus galėtų sau padėti esant vienam ar kitam šlapimo nelaikymo tipui. Tam būtina išsami apklausa apie simptomų atsiradimo aplinkybes, eigą, pokyčius, gretutines ligas, vartojamus vaistus, atliktas operacijas, buvusias traumas bei šeiminė, darbo anamnezė.

Standartizuoti klausimynai leidžia įvertinti simptomų sunkumą, esamą gyvenimo kokybės būklę, taip pat rekomenduoju užpildyti šlapinimosi dienyną, kuriame nemažiau kaip tris dienas registruojami su šlapinimusi susiję įvykiai: šlapinimosi dažnis dieną, naktį, suvartojamų skysčių kiekiai bei pasišlapinami kiekiai, šlapimo nelaikymo epizodai ir kt. Toks dienynas visada suteikia daug vertingos informacijos apie esamą situaciją. Kartais tiek ir užtenka, nes paaiškėja veiksniai, kurie sunkina šlapimo nelaikymą. Šiuos veiksnius pašalinus, neretai šlapimo nelaikymas suretėja, sumažėja nelaikomo šlapimo kiekiai, o tai lemia geresnę gyvenimo kokybę ir žmogus daugiau gydymo nepageidauja.

Žinoma, būtina ištirti ir pacientų funkcinę būklę. Tam turime nemažai įgūdžių ir technikos. Mes galime pasiūlyti tokią gydymo naujieną kaip neinvazinę užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliaciją esant dirgliajai šlapimo pūslei. Esant minėtai būklei taip pat taikomos ir kitos elektrostimuliacijos metodikos: intravaginalinė, intraanalinė, parasakralinė, interferencinių srovių terapija ir kt. Galime pasiūlyti dubens dugno raumenų elektrostimuliaciją silpniems dubens dugno raumenims sustiprinti. Artimiausiu metu planuojame turėti ir daug žadančią didelio intensyvumo magnetoterapiją, specialiai taikomą įvairių šlapimo nelaikymo tipų atvejais.

Taip pat mūsų reabilitacijos klinikoje sudarome individualią dubens dugno raumenų treniravimo programą pagal pacientės dubens dugno raumenų funkcionalumą. Jį galime ištestuoti atliekant perineometriją, paviršinę elektromiografiją arba paprastesniu būdu – intravaginalinio /intraanalinio digitalinio tyrimo metu. Šių procedūrų metu įvertiname pacientų dubens dugno raumenų funkcinius pajėgumus (jėgą, ištvermę, greitį, nuovargį, elektrinį aktyvumą) ir pagal tai sudarome individualią raumenų treniravimo programą.

Kineziterapeutai papildomai apmoko įvairių pratimų, skatinančių dubens dugno raumenų aktyvumą, tačiau iš pradžių svarbu objektyviais metodais nustatyti šių subtilių raumenų funkcines galimybes, kad raumenys nebūtų pertempti ir per stipriai nuvarginti, tada galime gauti atvirkštinį poveikį – būklė gali pablogėti. Taip pat sekame pokyčių dinamiką bei vertiname programos efektyvumą.

 

Papasakokite plačiau apie jūsų turimą medicininę įrangą ir kaip ją pritaikote dirbant su šlapimo nelaikymu?

Galime atlikti šlapimo pūslės ir/ar tarpvietės echoskopiją ir įvertinti iš skirtingų kampų dubens dugno raumenų aktyvumą realiu laiku, taip pat šlapimo pūslės kaklelio mobilumą bei liekamąjį šlapimo kiekį pūslėje siekiant atmesti tam tikras patologijas, kurioms esant reikėtų gydymą pradėti ne nuo reabilitacijos priemonių, pavyzdžiui, esant persipildžiusiai šlapimo pūslei, dėl kurios taip pat gali pasireikšti šlapimo nelaikymas.

Echoskopija gali būti naudojama ir kaip grįžtamojo ryšio priemonė: pacientė atlikdama pratimus realiu laiku gali matyti echoskopo ekrane savo dubens dugno raumenų judesius, kurių iš išorės nesimato, nes tai gilieji raumenys, taip pat galima suprantamiau paaiškinti, ką reiškia teisingas dubens dugno raumenų susitraukimas ir koks yra neteisingas, o tai didina motyvaciją mankštintis bei padeda labiau įsitraukti į reabilitacijos procesą.

Taip pat galime atlikti perineometriją, neinvazinę elektromiografiją, tik šiuo metu atsinaujiname įrangą. Perineometrija – tai toks tyrimo metodas, kai įvedamas makštinis ar analinis daviklis, matuojantis objektyviai dubens dugno raumenų slėgimo parametrus. Elektomiografijos metu taip pat įvedamas makštinis arba analinis elektrodas į tam skirtas ertmes arba klijuojami vienkartiniai paviršiniai elektrodai tarpvietėje ir sekami dubens dugno raumenų elektrinio aktyvumo parametrai. Abi šias priemones galime panaudoti ir gydymo tikslais kaip grįžtamojo ryšio priemones, kai pacientai pratimų metu gali realiu laiku stebėti ar girdėti kaip stipriai keičiasi dubens dugno raumenų funkciniai parametrai ir kaip stipriai pavyksta sutraukti ir ar teisingai pavyksta atpalaiduoti raumenis.

 

Papasakokite plačiau apie jūsų disertaciją: ką tyrėte ir išsiaiškinote?

Mano disertacijos tema – dubens dugno raumenų treniravimo ir užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos derinio poveikis moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle. Tyrime dalyvavo 73 moterys, sergančios dirgliąja šlapimo pūsle. Jos buvo suskirstytos į 3 grupes. Vienai grupei buvo suteiktos gyvensenos keitimo rekomendacijos bei įteikta atmintinė, kitai – tos pačios rekomendacijos ir papildomai izoliuotų dubens dugno raumenų treniravimo programa pagal individualias objektyviai nustatytas funkcines galimybes. Trečiai grupei taikytos tos pačios priemonės kaip ir antrai grupei, tačiau papildomai dar buvo atliekamos netiesioginės neuromoduliacijos procedūros, kurių metu buvo stimuliuojamas užpakalinis blauzdinis nervas. Gydymas buvo taikomas 6 savaites.

Tyrime vertinau dalyvių būklę įvairiais metodais: klausimynais, šlapinimosi dienynu, perineometrija, elektromiografija, manualiniu dubens dugno raumenų testavimu pagal PERFECT schemą. Tai nėra rutiniškai taikomi metodai reabilitacijoje, bet kai kurie tikrai galėtų būti įtraukiami į rutininio ištyrimo protokolą. Stebėjau gausybės fiksuojamų rodiklių pokyčius kiekvienoje grupėje. Taip pat buvo vertinama tiriamųjų gyvenimo kokybė, kuri yra vienas svarbiausių gydymo efektyvumo kriterijų.

Nustatyta, kad absoliuti dauguma tyrime dalyvavusių moterų skundėsi vidutinio ir sunkaus laipsnio šlapimo nelaikymu, vyravo vidutiniškai išreikšti dirgliosios šlapimo pūslės simptomai, fiksuoti įvairiausi funkciniai dubens dugno raumenų sutrikimai bei gyvenimo kokybės lygiai. Šlapinimosi sutrikimo simptomai turėjo įtakos socialinei ir prisitaikymo kasdienėje veikloje elgsenai, trikdė miegą, kėlė susirūpinimą ir nerimą.

Gyvenimo kokybė gerėjo visose tyrime dalyvavusių moterų grupėse, tačiau reikšmingai tik pirmoje ir trečioje. Visose trijose grupėse efektyviai sumažėjo staigaus neatidėliotino noro šlapintis epizodų skaičius per parą. Tai vienas kertinių dirgliosios šlapimo pūslės simptomų. Tačiau visi kiti dirgliajai pūslei būdingi simptomai reikšmingai mažiau vargino tik trečios grupės moteris. Šlapimo nelaikymo sunkumas sumažėjo antroje ir trečioje grupėse. Dubens dugno raumenų jėga padidėjo tose grupėse, kuriose moterys atliko pratimus pagal sudarytą individualią programą. Ir tik trečioje grupėje reikšmingai pagerėjo visi perineometrijos parametrai.

Apsigynus disertaciją, šiuos reabilitacijos tyrimo ir gydymo metodus taikau savo kasdieniame darbe, Reabilitacijos klinikoje. Reabilitacijos priemones taikau ir plačiau: ne tik suaugusiems bet ir vaikams, ne tik esant dirgliajai šlapimo pūslei, bet ir šlapimo nelaikymui fizinio krūvio metu, mišriam šlapimo nelaikymui, vaikų šlapinimosi sutrikimams (naktinė enurezė, šlapimo pūslės-sfinkterio disinergijai), šlapimo pūslės atonijai ir kt.

Patirties sėmiausi Vokietijos dubens dugno centre, dalyvavau jungiamojo audinio stovykloje Vokietijoje. Nuolat stebiu tarptautines mokslines duomenų bazes, kokie nauji šlapimo nelaikymo gydymo, reabilitacijos metodai aprašomi, kas taikoma, kas pasiteisino. Tai leidžia pacientams pasiūlyti geriausius jiems sprendimus.

 

Kokias gyvenimo būdo rekomendacijas teikėte tyrime dalyvavusioms moterims? Ir ar šių rekomendacijų gali laikytis visi, turintys šlapimo nelaikymo simptomus?

Visoms tyrime dalyvavusioms moterims buvo įteikta atmintinė, kurioje buvo rekomenduojama kontroliuoti suvartojamų skysčių kiekius, mažinti svorį, atsisakyti kofeino, gazuotų gėrimų, rūgščių produktų, dirbtinių saldiklių, aštraus maisto, alkoholio, rūkymo, vartoti daugiau skaidulų, kad nebūtų vidurių užkietėjimo, užsiimti aktyvia fizine veikla ir atlikti standartiškai visų rekomenduojamus Kėgelio pratimus. Šios gyvensenos keitimo rekomendacijos labiau pritaikytos pacientams, sergantiems dirgliąją šlapimo pūsle, bet nemažai punktų tikrai tinka ir kitokių šlapinimosi sutrikimų turintiems asmenims.

Norėčiau sugrįžti prie Kėgelio pratimų ir pabrėžti, kad svarbu pirmiau objektyvių tyrimo metodų metu čiuopiant dubens dugno raumenis išsiaiškinti, ar moteris žino, kaip atliekami tie pratimai, ar ji moka reikiamus raumenis izoliuotai sutraukti, ar teisingai pavyksta tai padaryti ir tik tada rekomenduoti juos atlikti, individualiai sudarant programą, nes nėra vieno programos šablono, tinkančio visiems. Tą parodo ir mūsų tyrimas, kad individualiai pritaikyta programa ir teisingai atliekami pratimai gali padidinti šių iš išorės nematomų raumenų jėgą, o rašytinės instrukcijos ir standartiniai šabloniniai režimai neišmatavus raumenų funkcijų – ne.

 

Kiek efektyvūs reabilitacijos metodai esant šlapimo nelaikymui?

Tiek nagrinėdama mokslines publikacijas, tiek iš praktinės pusės galiu pasakyti, kad didžiajai daliai pacientų su šlapinimosi sutrikimais reabilitacijos priemonės tikrai yra efektyvios, tačiau kiek bus efektyvios kiekvienu individualiu atveju – pasakyti sunku, nes labai priklauso nuo situacijos, nuo šlapimo nelaikymo išsivystymo mechanizmo, nuo gretutinių ligų puokštės ir jų adekvačios kontrolės, nuo pacientų motyvacijos bei nuo kitų veiksnių. Dažnai pacientai pageidauja stebuklo, t. y. vienos tabletės, po kurios viskas praeitų, ar vienos procedūros, kuri nereikalautų pastangų, bet taip nėra ir nebus. Atkakliems, nusiteikusiems, motyvuotiems pacientams pastangos dažnai atsiperka.

Nėra abejonių, kad kineziterapija, dubens dugno raumenų aktyvinimas labiausiai efektyvus esant fizinio krūvio šlapimo nelaikymui arba mišriam šlapimo nelaikymui, kai vyrauja fizinio krūvio nelaikymo tipas. Šios priemonės yra įtrauktos į beveik visas tarptautines gaires kaip pirmo pasirinkimo priemonė esant fizinio krūvio šlapimo nelaikymui, tačiau rekomenduojama atlikti pratimus ne trumpiau kaip 3 mėnesius pakankamu intensyvumu, kad būtų pasiektas norimas rezultatas.

Elektrostimuliacija, taikoma neuromoduliacijos tikslais, labiau efektyvi esant dirgliai šlapimo pūslei, šlapimo pūslės-šlaplės sfinkterio dissinergijai, intersticiniam cistitui, neobstrukciniam šlapimo susilaikymui, šlapimo pūslės skausmo sindromui. Efektas pradedamas stebėti jau po vidutiniškai aštuonių procedūrų.

2017 m. publikuotoje, mokslinius tyrimus susistemintoje apžvalgoje nurodoma, kad užpakalinio blauzdinio nervo paviršinės elektrostimuliacijos efektyvumas esant dirgliajai šlapimo pūslei siekė nuo 48 iki 93 proc., o kaip išgydančios staigaus, nevalingo šlapimo nelaikymo tipą – nuo 25 iki 45 proc. 2016 m. Europos urologų asociacijos gairėse ši priemonė įtraukta kaip alternatyvus dirgliosios šlapimo pūslės gydymo priemonės pasirinkimas, kai kitos pirmo pasirinkimo gydymo priemonės neefektyvios.

Reiktų paminėti, kad po reabilitacijos priemonių taikymo kurso pasiektas efektas ne visada ilgai išsilaiko, dažnai reikia pakartotinių gydymo kursų efektui palaikyti. Priklausomai nuo priemonių derinimo, nuo paciento būklės funkcinių savybių, efektas gali išsilaikyti nuo mėnesio iki metų, kai kuriems net iki dviejų metų. Todėl reabilitacijos programą kartojame atsižvelgiant į individualią situaciją: kas pusmetį ar kartą į metus, tačiau ne dažniau kaip kas 3 mėnesius. Pastaruoju metu atokieji rezultatai yra aktyviai tyrinėjama sritis, dar mažai duomenų, kad visą reabilitacijos procesą galima būtų apibendrinti.

 

Kada jūs rekomenduotumėte kreiptis į reabilitologus?

Rekomenduočiau visada apie tai pagalvoti pirmiausiai. Dažniausiai pacientai nukreipiami FMR gydytojo konsultacijai, kai jie jau būna išbandę visų kitų specialistų siūlomas gydymo priemones, tarp jų ir vaistus ar net operacijas, tada jiems kaip paskutinę viltį nurodo mus. Ne taip turėtų būti.

Tarptautinėse lėtinio šlapimo nelaikymo gairėse jau dešimtmečiais rekomenduojama gydymą pradėti nuo neinvazinių ir mažiausiai šalutinių reiškinių turinčių gydymo metodų, o kaip tik tokios yra reabilitacijos priemonės. Apie vaistus ir operacijas reikėtų pagalvoti tik tada, kai reabilitacijos priemonės neveiksmingos arba netenkina pasiektas efektas. Kita vertus, vaistai dažniausiai skiriami tik tiems pacientams, kuriems nustatyti vyraujantys dirgliosios šlapimo pūslės simptomai, tarp jų ir staigus nevalingas šlapimo nelaikymas. Tačiau vaistai ligos neišgydo, o tik prislopina simptomus, juos kontroliuoja ir nutraukus vaistų vartojimą simptomai dažniausiai sugrįžta. Gydant vaistais pasveiksta, tai yra išnyksta staigus nevalingas šlapimo nelaikymas, vidutiniškai 49 proc. sergančių pacientų, tačiau Europos urologų asociacijos šlapimo nelaikymo gydymo gairėse nurodoma, kad dauguma pacientų nustoja vartoti vaistus per pirmuosius tris mėnesius dėl nepakankamo efekto, nepageidaujamų reiškinių ir / ar vaisto kainos.

Pirmiausiai turėtų šeimos gydytojai aktyviau klausti savo pacientų, gal jie turi šlapinimosi problemų, tada įvertinti paciento būklę, galimas to priežastis ir pirmiausiai išaiškinus koreguotinus rizikos veiksnius, juos šalinti, o nepavykus spręsti, kur pirmiausiai nukreipti pacientą. Ir tikrai ne kiekvienas pacientas pirmiausiai turėtų būti nukreipiamas urologui ar uroginekologui.

2017 m. tarptautiniuose šlapimo nelaikančių asmenų diagnostikos ir gydymo algoritmuose nurodoma, kad pacientus pirmiausiai nukreipti urologui ir/ar uroginekologui tik tuo atveju jei yra šlapimo pūslės skausmas, pažengęs dubens organų nusileidimas, fistulė, lydintys neurologiniai simptomai, urogenitalinės kilmės piktybinio naviko įtarimas, besikartojantis šlapimo pūslės uždegimas, liekamojo šlapimo kiekis didesnis už laikomą normą ir kt. Visi kiti galėtų būti nukreipiami FMR gydytojui.