Senstant visuomenei, dažnėja tiek demencijos, tiek ir šlapimo nelaikymo atvejų. Įvairių autorių duomenimis, šlapimo nelaikymas vargina nuo 11 iki 90 proc. demencija sergančių ligonių. Šis sutrikimas sukelia medicininių, psichologinių ir socialinių problemų.

Ligoniai kenčia nuo odos sudirginimo ir pragulu, dažniau serga šlapimo organų infekcijomis, darosi labiau priklausomi nuo juos prižiūrinčių asmenų, o pastarųjų pečius užgula dar sunkesnė našta. Kadangi problemą sukelia įvairios priežastys, jos sprendimas taip pat turi būti kompleksinis.

Šlapimo nelaikymas – problema

Šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo tekėjimas iš šlapimo pūslės, sutrikus šlapinimosi kontrolės mechanizmams. Tikrasis problemos mastas nežinomas, nes vis dar gajus mitas, kad šlapimo nelaikymas yra natūrali senėjimo pasekmė, ir tik kas antras žmogus šiuo klausimu konsultuojasi su gydytoju. Tačiau nustatyta, kad senyvo amžiaus žmonėms, sergantiems demencija, šlapimo nelaikymas pasitaiko kelis kartus dažniau (53 proc.) nei nesergantiems demencija (13 proc). Progresuojant demencijai, su šlapimo nelaikymo problema susiduria praktiškai kiekvienas ligonis. Šiuo atveju šlapimo organų sistemoje patologijos gali ir nebūti, tačiau dėl pažinimo sutrikimų demencija sergantys asmenys praranda šiuos sugebėjimus:

• suprasti poreikį eiti į tualetą ir sulaukti tinkamo momento;
• surasti ir atpažinti tualetą;
• nusirengti ir tinkamai pasinaudoti tualetu.

Šlapimo nelaikymas demencijos atveju daugiausia priklauso nuo dviejų veiksnių: pažintinių funkcijų sutrikimo ir paciento nejudrumo laipsnio. Kartu iškyla problemų ir kitose paciento kasdienės veiklos srityse -jam sunkiau apsirengti, nusiprausti, dėl judesių lėtumo didėja kritimų rizika. Kai kurių demencijos tipų (kraujagyslinės, frontotemporalinės demencijos, normalaus slėgio hidrocefalijos) metu šlapimo nelaikymas pasireiškia jau ankstyvose ligos stadijose. Tradiciškai buvo manoma, kad pagrindinė šlapimo nelaikymo priežastis demencijos atveju yra detrusoriaus hiperaktyvumas: kad dėl smegenų patologijos neslopinamas šlapinimosi refleksas, todėl nevalingai susitraukinėja šlapimo pūslė. Tačiau naujausių tyrimų duomenys rodo, kad tai ne vienintelis mechanizmas, bet jis gali lemti šlapimo nelaikymą, jei yra kitų rizikos veiksnių.

Šlapimo nelaikymo priežastys ir tipai

Šlapimo nelaikymo priežastys būna įvairios: urologinės, ginekologinės, neurologinės, psichologinės, nulemtos aplinkos ir jatrogeninių veiksnių. Laikiną šlapimo nelaikymą galinčios sukelti priežastys išvardytos 1 lentelėje. Lėtinio šlapimo nelaikymo atveju išskiriami 4 tipai: dėl detrusoriaus hiperaktyvumo, dėl perpildytos šlapimo pūslės, įtampos šlapimo nelaikymas ir funkcinis šlapimo nelaikymas.

Detrusoriaus hiperaktyvumas yra dažniausia šlapimo nelaikymo priežastis vyresniame amžiuje, ji diagnozuojama 40-70 proc. besikreipiančiųjų dėl šios problemos į gydytojus. Šie pacientai šlapinasi dažnai ir po nedaug, liekamojo šlapimo kiekis būna normalus. Detrusoriaus hiperaktyvumas nustatomas, kai sutrinka slopinimas CNS (dėl insulto, auglio, kraujosruvos smegenyse, Alzheimerio, Parkinsono ligos) arba padidėja aferentinė stimuliacija iš pūslės (dėl cistito, atrofinio uretrito, vidurių užkietėjimo, prostatos hiperplazijos ar gimdos prolapso).

Šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės būna sukeltas dviejų priežasčių: šlapimo ištekėjimo obstrukcijos (pvz., esant gerybinei prostatos hiperplazijai) ir susilpnėjusio pūslės kontraktilumo (pvz., dėl diabetinės neuropatijos, vartojant neuroleptikų, triciklių antidepresantų).

Įtampos šlapimo nelaikymas dažniausiai pasitaiko moterims po menopauzės. Dėl dubens dugno raumenų silpnumo, padidėjus intraabdominaliniam slėgiui (kosint, juokiantis, lenkiantis, sportuojant), nevalingai pro šlaplę išteka šlapimo.
Demencija sergantiems ligoniams, kurių pažinimo funkcijos sutrikusios ir/ar kurių judėjimo sunkumai trukdo savarankiškai naudotis tualetu, dažniausiai diagnozuojamas funkcinis šlapimo nelaikymas.Ligonių ištyrimo schema pateikta paveiksle. Kai nustatome, ar šlapimo nelaikymas yra nevalingas, ar kitoks, galime įvertinti jo etiologiją. Nevalingas šlapinimasis rodo delyro būseną, labai sunkią demenciją ar apatiją, depresiją, kai pacientas neturi jokios motyvacijos sulaikyti šlapimo. Ligonis, kuris visą laiką yra slopinamas vaistais ar ilgai naudojantis sauskelnės, gali šlapintis nevalingai, nes tai jam jau tapo įprasta. Būtina atidžiai surinkti anamnezę, ištirti ligonį ir išsiaiškinti, kokių vaistų jis vartoja. Rektalinio tyrimo metu galima nustatyti padidėjusią prostatą ar išmatų kamštį, dėl kurių gali susilaikyti šlapimas. Taip pat ultragarsu reikėtų įvertinti liekamojo šlapimo kiekį – didesnis nei 200 ml tūris rodo nepakankamą šlapimo pūslės ištuštinimą. Derėtų nepamiršti įvertinti galimas pažinimo, elgesio ir judėjimo problemas, kurios sukelia funkcinį šlapimo nelaikymą. Suprantama, kad demencijos atveju, kai ligonių pažintinės funkcijos būna sutrikusios, atlikti streso mėginius ar urodinaminius tyrimus yra sudėtinga.

Problemos sprendimas

Pagalba šlapimo nelaikymo atveju turėtų būti kompleksinė. Galimos gydymo priemonės apžvelgtos 2 lentelėje. Jei įmanoma, visuomet reikia stengtis pašalinti šlapimo nelaikymą sukėlusias priežastis – šlapimo organų infekcijas, vidurių užkietėjimą ar šlapimo pūslės hiperaktyvumą dėl padidėjusios prostatos.

Aplinka ir slauga. Rekomenduojama, kad pacientas per dieną išgertų ne mažiau nei 1500 ml skysčių, vengtų gėrimų, turinčių kofeino, mažiau gertų vakare prieš miegą. Tualetas turi būti lengvai prieinamas, kelias iki jo apšviestas, durys gali būti pažymėtos. Kad būtų lengviau atsisegti ir susitvarkyti drabužius, vietoj užtrauktukų, sagų reikėtų rinktis užsegamus kibiomis juostelėmis ar su guma. Nerekomenduojama nuolatos naudoti sauskelnių neišbandžius kitų priemonių.

Bendravimas. Prižiūrint ligonį, sergantį demencija, būtinas efektyvus bendravimas su juo. Reikėtų nepamiršti, kad šlapinimasis yra labai intymus reikalas, todėl ligonis gali labai priešintis kišimuisi į jo privatumą. Kiek įmanoma, reikėtų gerbti jo savarankiškumą, leisti išsaugoti orumą, neskubėti, duoti aiškius nurodymus, vengti žeminančių komentarų. Atkreipti dėmesį į ligonio elgesį – kai prispiria reikalas pasinaudoti tualetu, jis tampa nepaaiškinamai sujaudintas, neramus, vaikštinėja, tampo kelnes. Neversti paciento ilgai sėdėti ant tualeto, pabandyti nukreipti jo dėmesį, galbūt pavyktų nuraminti muzika. Norint sėkmingai padėti, ligonį reikia pažinti.

Tualeto įgūdžių formavimas. Šlapinimasis pagal grafiką veiksmingiau padeda sergantiems lengvesne demencija ir asmenims, kuriems nėra judėjimo sutrikimų. Pacientui primenama, kada jam laikas nueiti į tualetą, ir tai registruojama šlapinimosi dienoraštyje. Palaipsniui grafikas priderinamas prie ligonio įpročių. Ligonio klausiama, ar jis nori į tualetą, ar jam nereikia pagalbos, taip pat reikėtų pagirti, jei jis išbūna sausas ir sėkmingai pasinaudoja tualetu.

Medikamentinis gydymas. Esant šlapimo pūslės hiperaktyvumui, dažniausiai skiriama anticholinerginių vaistų. Šie vaistai, veikdami parasimpatinę sistemą, gali sukelti galvos skausmą, pykinimą, vidurių užkietėjimą, akių ir burnos džiūvimą ir padidinti delyro riziką asmenims, sergantiems demencija. Tačiau naujos kartos anticholinerginis preparatas tolterodinas (pvz., Detrusitol) selektyviai veikia muskarininius receptorius, esančius šlapimo pūslėje, todėl pasižymi mažesniu šalutiniu poveikiu CNS ir nesukelia burnos džiūvimo. Tolterodino (Detrusitol) skiriama po 1-2 mg 2 kartus per parą.
Kitos pagalbos priemonės. Kai viskas išbandyta, lieka paskutinė išeitis, palengvinanti ligonio priežiūrą, – sauskelnės. Tokiu atveju labai svarbu stengtis palaikyti švarą ir higieną, išvengti odos dirginimo ir pažeidimo, sumažinti infekcijų riziką. Nepatariama naudoti šlapimo pūslės kateterių nuolat, nes didėja šlapimo organų infekcijos ir pragulu genitalijų srityje rizika. Taip pat kateterių naudojimas gali skatinti elgesio sutrikimus, nes ligoniai stengiasi atsikratyti svetimkūnių, sukeliančių diskomfortą. Kartais ligoniai bando nusiplėšti ir sauskelnės, tuomet galima išbandyti užmaunamas kelnaites ar įklotus į apatinius rūbus.

Svarbu tai, kad demencija sergantiems žmonėms naudoti tradicines sauskelnės kartais būna sudėtinga ar nepatogu, ypač – vyrams, kurie niekada gyvenime nėra naudoję įklotų ar higieninių paketų. Sergantieji demencija tualete gali pamiršti, kaip reikia užsidėti įprastas sauskelnės. Tuo tarpu kelnaičių tipo sauskelnės užsimaunamos kaip ir įprastos apatinės kelnaitės. Tokios sauskelnės yra panašios į apatinio trikotažo drabužius, pacientui jas patogu pasikeisti, kai reikia -nusimauti ir vėl užsimauti tualete. Tai kartu suteikia galimybę pacientui ilgiau išlikti socialiai aktyviam, o kai kurie jų iš naujo išmoksta naudotis tualetu. Taip išsaugomas paciento orumas bei nepriklausomybė, taip pat sumažėja darbo krūvis slaugantiesiems.

Rūpinimasis tokių ligonių higiena reikalauja daug kantrybės.

Išvados

• Šlapimo nelaikymą sukelia įvairios priežastys, todėl jo gydymas yra kompleksinis ir nelengvas. Dažniausiai demencijos atveju pasitaiko funkcinio tipo šlapimo nelaikymas, nes dėl sutrikusių pažintinių funkcijų pacientas praranda naudojimosi tualetu įgūdžius.
• Visuomet pirmiausia reikėtų ieškoti pašalinamų šlapimo nelaikymo priežasčių, kurias galima išgydyti.
• Būtinas visapusiškas ligonio ištyrimas, nes funkcinio tipo šlapimo nelaikymą gali sunkinti pažinimo, elgesio ir judėjimo sutrikimai.
• Prieš atliekant visas intervencijas reikėtų pagalvoti apie ligonio patogumą, orumą ir savarankiškumą. Sėkmingai spręsti demencija sergančio paciento priežiūros problemas padeda efektyvus bendravimas su pačiu pacientu ir jo artimaisiais.
• Naujas streso sukelto šlapimo nelaikymo gydymo metodas Sukurta nauja procedūra, padėsianti vyrams, kenčiantiems dėl streso sukelto šlapimo nelaikymo (SSŠN) po prostatos operacijų. Tyrime dalyvavo 16 vyrų, kuriuos po prostatos operacijų vargino SSŠN. Nauja parisimo (angį. sling) procedūra jiems buvo atliekama tarpvietinės litotomijos būdu be tvirtinimo prie kaulo sistemos. Operacija trukdavo nuo 30 iki 80 min. (vidutiniškai 50 min.).

Tyrimo rezultatai parodė, kad po 6 mėn. stebėjimo 11 pacientų neliko šlapimo nelaikymo požymių, 4 pacientams simptomai smarkiai sumažėjo, 1 pacientui simptomai liko tokie patys, kaip ir prieš operaciją, t.y. be klinikinio rezultato. Visiems vyrams, kuriems išnyko ar sumažėjo SSŠN,nepasireiškė obstrukcijos ar dirginimo požymių. Nebuvo nė vieno gaktikaulio skausmo, osteito ar šlaplės erozijos atvejo.

Vyrų SSŠN atsiranda dėl potencialios prostatos operacijų komplikacijos – rauko nepakankamumo. Ši komplikacija ypač dažna po radikalios prostatektomijos (prostatos pašalinimo), bet pasitaiko ir po adenomektomijos (adenomos pašalinimo) ar endoskopinės prostatos rezekcijos. SSŠN gydyti atliekamų parisimo operacijų metu sukeliama dalinė šlaplės stormens (lot. bulbus urethrae) obstrukcija, kurios pakanka sumažinti šlapimo nelaikymui, bet ir paliekamas nutekėjimas šlapimui.

Parengė gyd. Milda Dambrauskienė/ Kauno medicinos universitetas
Gydymo menas