Priešinės liaukos vėžio gydymui yra naudojamas ultragarsu reguliuojamas transperininis 1-125 ar Pd-103 šaltinių implantavimas. Svarbiausi brachiterapijos būdai yra tradicinis sėklų implantavimas po atlikto planavimo ir planavimas implantavimo dieną. Ilgalaikio ligonių stebėjimo duomenimis, pacientų išgyvenimo be ligos atkryčio rezultatai po brachiterapijos ir radikalios prostatektomijos nesiskiria.

Santrauka

Priešinės liaukos vėžio gydymui yra naudojamas ultragarsu reguliuojamas transperininis 1-125 ar Pd-103 šaltinių implantavimas. Svarbiausi brachiterapijos būdai yra tradicinis sėklų implantavimas po atlikto planavimo ir planavimas implantavimo dieną. Ilgalaikio ligonių stebėjimo duomenimis, pacientų išgyvenimo be ligos atkryčio rezultatai po brachiterapijos ir radikalios prostatektomijos nesiskiria. 10-12 metų išgyvenimas be PSA padidėjimo po geros prognozės priešinės liaukos brachiterapijos yra puikus – 85-95 proc. Pacientų išgyvenimas be ligos atkryčio koreliuoja su skiriamos dozės dydžiu. Geros prognozės pacientams yra pakankama 140-160 Gy D90 dozė, o blogesnės prognozės vėžiu sergantys pacientai turėtų būti gydomi didesnėmis nei 200 Gy dozėmis. Po priešinės liaukos brachiterapijos vėlyvųjų komplikacijų atsiranda retai. Nuo 2007 m. pirmą kartą Lietuvoje ir Baltijos šalyse buvo pradėta priešinės liaukos brachiterapija 1-125 sėklomis.Taigi 1-125 brachiterapija buvo taikyta 32 geros prognozės (

Įvadas

2007 m. liepos mėn. Kauno medicinos universiteto klinikose pirmą kartą Lietuvoje ir Baltijos šalyse buvo pradėtas priešinės liaukos vėžio gydymas brachiterapija 1-125 sėklomis. Šio straipsnio tikslas – supažindinti su nauju gydymo būdu, jo indikacijomis, rezultatais ir komplikacijomis. Priešinės liaukos brachiterapija – tai naviko gydymas jonizuojančiąja spinduliuote, kai jonizuojančios spinduliuotės šaltiniai (sėklos) patalpinami priešinėje liaukoje. Palyginti su nuotoline spinduline terapija, brachiterapijos metu dozė navike būna didesnė, o aplinkiniai audiniai apšvitinami mažiau. Todėl taikant brachiterapija, navikui galima skirti didesnę dozę nei nuotolinės spindulinės terapijos būdu. Nuotolinės spindulinės terapijos metu skiriama 70-80 Gy dozė, o taikant brachiterapija 1-125 šaltiniais, priešinė liauka apšvitinama 100-120 Gy doze (dozės yra didesnės – 140-180 Gy, tačiau įprastiniam frakcionavimui biologiškai lygiavertės dozės yra mažesnės). 1901 m. Pierre Curie pirmasis sergančiojo prostatos vėžiu šlaplėje patalpino radžio vielą, vėliau radžio šaltinis patalpintas šlaplėje esančiame kateteryje. 1917 m. Barringer pirmą kartą priešinę liauką subadė radžio adatomis. Nors nustatytas naviko sumažėjimas, tačiau gydymo rezultatai nebuvo geri. 1972 m. jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniai į priešinę liauką buvo pradėti talpinti atviros retropubinės operacijos metu (1). W. H. Whitmore ir kt. Memorial Sloan-Kettering vėžio centre (JAV) atviros retropubinės operacijos metu, pašalinę sritinius dubens limfmazgius ir chirurgiš-kai mobilizavę priešinę liauką, rankomis į priešinę liauką implantuodavo 1-125 šaltinius. Po retropubinės 1-125 šaltinių implantacijos atviros operacijos metu gydymo rezultatai nebuvo geri: navikas lokaliai dažnai ataugdavo [2-4]. Nepatenkinami gydymo rezultatai aiškinami tuo, kad adatų dūrimą kontroliuojant tik rankomis ir akimis, neįmanoma tolygiai patalpinti šaltinius, todėl ne visas navikas būdavo tolygiai apšvitinamas reikiama doze [4-5]. Retropubinis 1-125 šaltinių implantavimo metodas buvo taikomas beveik 20 metų iki (1997 m.). Naujos galimybės tiksliam jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių patalpinimui priešinėje liaukoje atsirado, kai į klinikinę praktiką buvo įdiegtas rektalinio ultragarso metodas. 1983 m. buvo pradėtas 1-125 jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių implantavimas į priešinę liauką per tarpvietę, spinduliuotės šaltinių padėtį kontroliuojant rektaliniu ultragarsu. Vėliau sukurtos trimačio kompiuterinio brachiterapijos planavimo modernios kompiuterinės programos, pradėta taikyti poimplantacinė dozimetrija.

1-125 brachiterapijos metodika

Šiandien naudojamos kelios transperininės brachiterapijos planavimo ir gydymo realizavimo metodikos: planavimas prieš implantavimą (angį. preplaning) ir planavimas implantavimo metu (real time planning). Planuojant prieš implantavimą (angį. preplaning), 2-4 savaitės prieš implantavimo procedūrą pacientui, gulinčiam litiotominėje padėtyje ant operacinio stalo (tokioje pat padėtyje, kai bus atliekamas implantavimas), transrektiniu ultrarsiniu aparatu kas 5 m skenuojami priešinės liaukos vaizdai (nuo jos pagrindo iki viršūnės). Šie vaizdai perkeliami į brachiterapijos planavimo kompiuterį, kur sukuriamas brachiterapijos planas. Jame nustatomas adatų skaičius, padėtis, šaltinių skaičius ir padėtis kiekvienoje adatoje. Jonizuojančiosios spinduliuotės sėklos implantavimo dieną sudedamos į adatas ir patalpinamos priešinėje liaukoje. Implantavimo metu pacientas guldomas tokioje pat padėtyje, kaip pirmojo ultragarsinio tyrimo metu, tačiau kartais tokia pati paciento padėtis yra negalima. Priešinės liaukos padėtis ir forma, praėjus kelioms savaitėms po planavimo, gali pakisti, todėl sumažėja tikimybė, kad dozimetrijos rezultatai bus tokie patys, kaip pradiniame plane. Todėl poimplantacinės dozimetrijos metu dozės pasiskirstymas ir dozimetrijos parametrai ne visuomet būna patenkinami. Šio trūkumo neturi planavimas šaltinių implantavimo metu, nors šaltinių implantavimo procedūra trunka ilgiau nei planuojant iš anksto.

KMUK (Kauno medicinos universiteto klinikose) taikoma priešinės liaukos brachiterapija 1-125 šaltiniais, kurios planavimas atliekamas sėklų implantavimo dieną (angį. real timeplanning,kur pasiūlė R. G. Stock ir kolegos). Šis metodas nuo preplaning skiriasi tuo, kad viskas atliekama vieną dieną. Prieš brachiterapija endorektiniu ultragarsu išmatuojamas priešinės liaukos tūris. Remiantis išmatuotu tūriu, parinkus sėklų aktyvumą ir skaičių (pagal nomogramas), šios yra užsakomos ir pristatomos numatytą brachiterapijos dieną. Brachiterapijos procedūra atliekama bendrosios anestezijos sąlygomis. Išvalius žarnyną, pacientas ant operacinio stalo guldomas litiotominėje padėtyje, kiek įmanoma aukščiau pakeliant kojas (tai leidžia priešinės liaukos priekinę dalį, kuri slepiasi už gaktikaulio šakų ir sąvaržos, padaryti prieinamą adatų įdurimui, ypač didelių priešinių liaukų atvejais). Prie specialios fiksavimo sistemos pritvirtintas ultragarso daviklis patalpinamas į tiesiąją žarną. Atliekamas ultragarsinis priešinės liaukos skenavimas kas 5 mm nuo pagrindo iki viršūnės. Kiekviename vaizde apibrėžiama priešinė liauka, šlaplė ir tiesioji žarna. Vaizdai pakliūva į planavimo sistemą, kur sukuriamas gydymo planas, o jame numatomos optimalios periferinių ir centrinių adatų vietos, 1-125 šaltinių skaičius ir padėtis. Planuojamas toks šaltinių skaičius, kad 90 proc. priešinės liaukos tūrio (D90) būtų apšvitinama 160 Gy doze, be to, izodozinis pasiskirstymas priešinėje liaukoje turi būti homogeniškas, o dozė turi apimti 5 mm atstumu nuo priešinės liaukos nutolusius audinius. Pagal dozės ir tūrio histogramas atsižvelgiama į šlaplės ir tiesiosios žarnos apšvitinimą. Šlaplės 30 proc. tūrio (D30) turi būti apšvitinama ne didesne nei 200 Gy doze, o 100 proc. doze turi būti apšvitinama ne daugiau kaip 0,5 cm tiesiosios žarnos tūrio (RV100). Sukūrus optimalų planą, į priešinę liauką per tarpvietę bedamos adatos (1 pav.). Ultragarsu suradus plačiausią priešinės liaukos vietą, adata bedama tol, kol ši pasimato ultragarsiniame vaizde. Jei jos padėties nereikia koreguoti, bedama kita adata. Adatos duriamos per specialaus nukreipiklio perforuoto rėmelio angas, kurio koordinatės sutampa su ultragarsinio aparato ekrane ir planavimo kompiuteryje esančiomis koordinatėmis. Pirmiausia bedamos priekyje ir šone esančios adatos. Šios adatos vadinamos fiksuojančiomis, nes neleidžia priešinei liaukai pasislinkti į kurią nors pusę bedant kitas adatas. Periferinės adatos nuo priešinės liaukos plačiausios vietos turi būti nutolusios 1-2 mm, nes turi būti apšvitinami audiniai, esantys šalia priešinės liaukos 5 mm atstumu (2, 3 pav.). Didelis dėmesys skiriamas adatoms, esančioms priešinės liaukos užpakalinėje sienoje, nes būtent čia dažniausiai būna navikas. Subedus periferines adatas, ultragarsu dar kartą skenuojama priešinė liauka. Nauji vaizdai suliejami su atliktu planu ir planavimo sistemoje koreguojamas priešinės liaukos kontūras, nes priešinės liaukos tūris ir forma pakinta (dėl edemos priešinė liauka padidėja, o bedant adatas, deformuojasi). Atsižvelgiant į pakitusį priešinės liaukos tūrį ir formą, dar kartą koreguojamas dozimetrinis planas (4 pav.). Konstatavus gerą izodozinį pasiskirstymą, MICK aplikatoriumi per adatas atliekamas 1-125 sėklų patalpinimas priešinėje liaukoje (5 pav.). Perjungus ultragarsinio aparato daviklį į sagitalinę projekciją, kiekviena adata bedama iki ši pasiekia pagal planą numatytą pirmosios sėklos vietą ir MICK aplikatoriumi sėkla įstumiama į priešinę liauką. Kontroliuojant ultragarsu, adata atitraukiama atgal iki kitos sėklos buvimo vietos, numatytos plane, ir aplikatoriumi ši sėkla išstumiama. Pirmiausia sėklos patalpinamos viršutinėse adatose, nes, pradėjus talpinti nuo apatinių, ultragarsinis vaizdas gali tapti neryškus ir sunkiai įžiūrimas. Patalpinus visas sėklas, adata ištraukiama. Periferinėje priešinės liaukos dalyje patalpinus visus 1-125 šaltinius, atsižvelgiant į realią šaltinių vietą priešinėje liaukoje (patalpinus kiekvieną šaltinį, šio vieta planavimo sistemoje buvo pažymėta ant gyvo ultragarsinio vaizdo plane) dar kartą koreguojamas planas: vidinių adatų buvimo vieta ir šaltinių tikslus skaičius bei padėtis. Svarbiausi dozimetriniai parametrai, planuojant brachiterapija, yra priešinės liaukos D90 (dozė, kuria apšvitinama 90 proc. priešinės liaukos tūrio), priešinės liaukos V100 (priešinės liaukos tūris, kuris apšvitinamas visa (100 proc.) doze), šlaplės D30 (šlaplės tūris, apšvitinamas 30 proc. doze) ir tiesiosios žarnos V100 (tiesiosios žarnos tūris, apšvitinamas visa (100 proc.) doze). Konstatavus gerą izodozinį pasiskirstymą ir gerus dozimetrijos parametrus (pakankamą dozę priešinėje liaukoje (D90, V 100) ir ne per didelę dozę šlaplėje (D30) bei tiesiojoje žarnoje (RV100), atliekamas vidinių adatų bedimas. Plane numatytose vietose per šias adatas taip pat patalpinamos sėklos. Priklausomai nuo priešinės liaukos dydžio, į priešinę liauką dažniausiai įduriama 15-30 adatų ir implantuojama 50-100 0,25-0,40 mCi aktyvumo 1-125 sėklų, kurių bendras aktyvumas būna 25-50 mCi. 75-80 proc. sėklų patalpinama per periferines adatas, 15-20 proc. – per centrines. Baigus procedūrą, tarpvietėje dedamas tvarstis ir pacientas vežamas į skyrių. Kitos dienos rytą ištraukiamas Foley kateteris ir pacientas išrašomas namo. Po 1-125 šaltinių implantavimo praėjus 1 mėn., KT vaizduose (šlapimo pūslėje patalpinamas Foley kateteris, skenuojama kas 2,5 mm) atliekama poimplantacinė dozimetrija. Šio metodo (planavimo šaltinių implantacijos metu) privalumas, palyginti su planavimu prieš implantaciją, yra geresnis dozės pasiskirstymas (didesnė paskirta D90 dozė), nustatomas poimplantacinės dozimetrijos metu, nes implantacijos metu planuojama realiame, gyvame vaizde ir atsižvelgiama į priešinės liaukos formos ir tūrio pokyčius. Planuojant prieš brachiterapija, poimplantacinės dozimetrijos parametrai būna blogesni, nes priešinės liaukos tūris ir forma implantacijos metu būna kitokie nei planuojant 1 mėn. prieš (priešinė liauka padidėja nuo 2 iki 30 proc, mediana – 10 proc), priešinė liauka deformuojama dėl adatų bedimo, paciento paguldymo padėtis būna kitokia. Todėl šaltinių pasiskirstymas priešinėje liaukoje nebebūna pritaikytas prie liaukos pakitusios anatomijos. Planavimo šaltinių implantacijos metu neigiama savybė – ilgiau trunka implantavimo procedūra (2-4 vai.), palyginti su planavimu prieš implantavimą. Gerų poimplantacinės dozimetrijos rezultatų (kokybiško implantavimo) svarbiausias predikcinis veiksnys yra brachiterapija atliekančių gydytojų patirtis. W. R. Lee ir kt. nustatė, jog gerų poimplantacinės dozimetrijos rezultatų gydytojas pasiekia atlikęs ne mažiau kaip 30 implantacijų [6]. Nors šiuo metu įranga transperininei brachiterapijai yra pakankamai tobula, dozės pasiskirstymas po brachiterapijos pastoviais implantais (1-125 ar Pd-103) būna geras – didelė dozė priešinėje liaukoje ir maža gretimuose organuose (tiesiojoje žarnoje, šlaplėje ir šlapimo pūslėje), vis ieškoma būdų, kaip dar pagerinti implantacijos kokybę.

Dozimetrijos parametrų įtaka biocheminei naviko kontrole (išgyvenimui be psa padidėjimo)

Analizuojant gydymo rezultatus, po implantacijos praėjus vienam mėnesiui, visuomet atliekama poimplantacinė dozimetrija. Atliekama priešinės liaukos kompiuterinė tomografija ir, rekonstravus
5 pav. Palaidų 1-125 šaltinių talpinimas priešinėje liaukoje naudojant MICK aplikatorių
6 pav. Poimplantacinė dozimetrija: dozės pasiskirstymas kompiuterinės tomografijos vaizduose po implantacijos praėjus 1 mėn. gautus vaizdus, kompiuterinėje gydymo planavimo sistemoje iš naujo įvertinami dozimetriniai kriterijai (D90, V100, šlaplės D30, tiesiosios žarnos V100 ir kt.) (6 pav.). Rekonstruotas trimatis priešinės liaukos, gretimų organų tūris bei dozės trimatis vaizdas pavaizduotas 7 pav. Dar retropubinio šaltinių implantavimo laikais pastebėta, kad gydymo rezultatai koreliuoja su implantavimo kokybe. JAV brachiterapijos draugija (angį. American brachytherapy society, ABS) rekomenduoja poimplantacinę dozimetriją atlikti visiems pacientams, kuriems atliekama transperininė brachiterapija naudojant pastovius šaltinius. Poimplantacinę dozimetrija aptiktos sisteminės implantacijos klaidos koreguojamos gydant kitus pacientus.

Dozės ir atsako tyrimai, kuriuose buvo tiriamas išgyvenimo be ligos atkryčio rezultatų priklausomumas nuo brachiterapijos dozės, atsakė į klausimą, kokia turi būti brachiterapijos pastoviais implantais dozė. R. G. Stock ir kt. iš Mount Sinai ligoninės New York’e pirmieji 1998 m. paskelbė klinikinio gydymo atsako priklausomumo nuo brachiterapijos 1-125 šaltiniais dozės rezultatus. Nustatyta, kad didinant D90 (dozė, kuria apšvitinta 90 proc. priešinės liaukos tūrio) dozę, gerėja (be PSA padidėjimo) išgyvenimo be atkryčio rezultatai. D90>140 Gy atvejais ketverių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio gautas 92 proc, o D90<140 Gy – tik 68 proc. (p=0,02). Suskirsčius pacientus pagal PSA (priešinės liaukos specifinio antigeno) dydį, nustatyta, kad dozės dydis turėjo įtakos tik blogos prognozinės grupės (PSA>10 ng/ml) pacientų išgyvenimui. PSA>10 ng/ml atvejais, kai D90>140 Gy, ketverių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio gautas 100 proc, o D90<140 Gy – tik 51 proc. (p=0,009). Geros prognozės pacientams (PSA<10 ng/ml) dozės didėjimas nelėmė geresnių gydymo rezultatų: kai D90>140 Gy, ketverių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio gautas 88 proc, o D90<140 Gy – 82 proc. (p=0,29) [7]. Mount Sinai grupė 2003 m. paskelbė atnaujintus ir papildytus ilgesnio stebėjimo to paties tyrimo duomenis. 243 ligoniai buvo gydyti vien 1-125 bei Pd-103 brachiterapija. Stebėjimo mediana – 75 mėn. Kai D90>140 Gy, aštuonių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio gautas 82 proc, o D90<140 Gy – 68 proc. (p=0,007). Geros prognozės pacientų (stadijaT2b, PSA >10 ng/ml, Gleason >7) – 75 proc. (p=0,02) (8). Naujausius 3928 brachiterapija šešiuose centruose gydytų pacientų duomenis Mount Sinai tyrėjai paskelbė 2007 m. Pacientai pagal ligos prognozę buvo sugrupuoti į geros, vidutinės ir blogos prognozės, o pagal D90 dozę – <140 Gy, 140-200 Gy ir >200 Gy. 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio pagal ASTRO apibrėžimą gautas 79,2 proc, pagal Phoenix – 70 proc. 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio pagal ASTRO ir Phoenix apibrėžimus nedidelės rizikos pacientų grupės buvo 84,1 ir 78,1 proc, vidutinės rizikos – 76,8 ir 63,6 proc, blogos prognozės – 64,4 ir 58,2 proc. (p=0,0001). Dozės dydis koreliavo su gydymo rezultatais: 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio pagal ASTRO ir Phoenix apibrėžimus D90<140 Gy doze gydytos grupės gautas 56,1 ir 41,4 proc, D90 140-200 Gy – 80 ir 77,9 proc, D90>200 Gy – 91,1 ir 82,9 proc. (p<0,0001). Šio tyrimo duomenys skyrėsi nuo anksčiau paskelbtų tuo, kad išgyvenimo rezultatai koreliavo su didesne doze ne tik blogos ir vidutinės rizikos grupės pacientams, bet ir nedidelės rizikos grupės. Nedidelę riziką turinčių pacientų 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio D90<140 Gy doze gydytų gautas 69,8 ir 49,8 proc, D90 140-200 Gy – 86 ir 85,2 proc, D90>200 Gy – 88,1 ir 88,3 proc. (p<0,0001). Vidutinę riziką turinčių pacientų 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio D90<140 Gy doze gydytų gautas 52,9 ir 23.1 proc, D90 140-200 Gy – 74,1 ir 77,7 proc, D90>200 Gy – 94,3 ir 88,8 proc. (p<0,0001). Didelę riziką turinčių pacientų 10 metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio D90<140 Gy doze gydytų gautas 19.2 ir 41,7 proc, D90 140-200 Gy – 61,8 ir 53,2 proc, D90>200 Gy – 90 ir 69,6 proc. (p<0,0001) [9]. Šis tyrimas parodė, kad nedidelės rizikos grupės pacientams <140 Gy dozė yra pakankama biocheminei PSA kontrolei, tačiau blogos rizikos grupės pacientai turėtų būti gydomi 200 Gy arba didesne doze. R. G. Stock ir kt. nustatė teigiamų priešinės liaukos biopsijų priklausomumą nuo dozės dydžio (atlikus poimplantacinę dozimetriją). Autoriai tyrė 455 geros prognozės pacientus (T 1-2, Gleason 2-6), gydytus 1-125 brachiterapija. Poimplantacinės dozimetrijos metu nustatyta D90 dozė buvo suskirstyta į <140 Gy, 140-160 Gy, 160-180 Gy ir >180 Gy. penkerių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio D90<140 Gy grupės buvo 68 proc, D90 140-160 Gy – 97 proc, D90 160-180 Gy – 98 proc, D90M80 Gy – 95 proc. (p<0,0025). Didesne nei 140 Gy doze gydytų ligonių iššgyvenimo be atkryčio (96 proc.) rezultatai geresni nei gydytų mažesne nei 140 Gy doze (96 proc.) (p=0,0002). Daugiaveiksnė analizė atskleidė reikšmingiausią išgyvenimo be atkryčio veiksnį – dozės dydį. Po gydymo praėjus dvejiems metams, visiems gydytiems pacientams, nepriklausomai nuo PSA, buvo atliekamos priešinės liaukos biopsijos. Navikas biopsinėje medžiagoje D90 <140 Gy atvejais buvo aptiktas 23 proc. ligonių, D90 140-160 Gy – 21 proc, D90 160-180 Gy- 10 proc.,D90>180 Gy – 8 proc. (p<0,0025). Didesne nei 160 Gy doze gydytiems ligoniams teigiami biopsijos rezultatai nustatyti rečiau (9 proc.) nei gydytiems mažesne nei 160 Gy doze (22 proc.) (p=0,005) [10]. Dozės atsako tyrimais nustatyta, kad didesnė biologiškai veiksminga dozė susijusi su geresniais išgyvenimo be biocheminio atkryčio rezultatais ir mažesniu teigiamų priešinės liaukos biopsijų skaičiumi. Didesnė dozė turi įtakos visų prognozinių grupių pacientų geresniems gydymo rezultatams. 140-160 Gy dozių pakanka geros prognozės pacientų gydymui, tačiau blogesnės prognozės pacientai turi būti gydomi didesnėmis nei 200 Gy dozėmis.

Gydymo rezultatai

Po brachiterapijos išgyvenimo be biocheminio atkryčio rezultatai panašūs į rezultatus po radikalios prostatektomijos ar nuotolinės spindulinės terapijos. Neatlikta nė vieno atsitiktinių imčių tyrimo, kur būtų palyginta brachiterapija su kitais gydymo būdais (radikalia prostatektomija ar nuotoline spinduline terapija). JAV ir Kanadoje pradėtas vienintelis tyrimas SPIRIT (angl. Surgical prostatectomy vs interstitisl radiation intervention trial), kur bus palyginti radikalios prostatektomijos ir brachiterapijos rezultatai. Į šį tyrimą numatyta įtraukti 2000 geros prognozės ligonių. Dėl reikalingo ilgo pacientų stebėjimo po gydymo, šio tyrimo rezultatai, jį baigus dar daug metų nebus apibendrinti. P. A. Kupellian ir kt. lygino 1034 pacientų penkerių metų išgyvenimo be biocheminio atkryčio rezultatus po radikalios prostatektomijos, nuotolinės spindulinės terapijos <72 Gy doze, nuotolinės spindulinės terapijos >72 Gy doze, brachiterapijos pastoviais implantais ir brachiterapijos su nuotoline spinduline terapija. Išgyvenimas be biocheminio atkryčio po radikalios prostatektomijos gautas 81 proc, po nuotolinės spindulinės terapijos <72 Gy doze – 51 proc, po nuotolinės spindulinės terapijos >72 Gy doze – 81 proc, po brachiterapijos pastoviais implantais – 83 proc, po brachiterapijos su nuotoline spinduline terapija – 77 Gy. Po septynerių metų išgyvenimo be biocheminio atkryčio rezultatai pasiskirstė atitinkamai – 76,48, 81,75 ir 77 proc. Nuotolinės spindulinės terapijios <72 Gy doze rezultatai buvo blogi. Į tolesnę analizę neįtraukus šios grupės, daugiaveiksnė analizė parodė, kad gydymo būdas nebuvo išgyvenimo be biocheminio atkryčio veiksnys (p=0,95). Išgyvenimui be biocheminio atkryčio įtakos turėjo tik naviko dife-rencijacijos laipsnis (p<0,001) ir PSA (p<0,001) [11]. C. G. Ramos ir kt. retrospektyviai palygino radikalios prostetek-tomijos ir transperininės brachiterapijos rezultatus. Septynerių metų išgyvenimas be biocheminio atkryčio nesiskyrė: po radikalios prostatektomijos – 84 proc, po brachiterapijos – 79 proc. [12]. Po vien brachiterapijos daugelis tyrimų parodė gerus penkių metų išgyvenimo rezultatus be biocheminio (PSA) atkryčio, kurie visų prognozinių grupių pacientams siekia 66-90 proc. Atlikta daug tyrimų, kur analizuojami penkerių metų išgyvenimo be ligos atkryčio rezultatai, o pastaruoju metu pasirodo straipsniai, kur aprašomi išgyvenimo be atkryčio rezultatai praėjus 10-12 metų po gydymo. Pirmasis 152 pacientų 10 metų stebėjimo tyrimas nustatė 66 proc. 10 metų išgyvenimą be PSA padidėjimo [13]. Seattle tyrėjų grupė paskelbė 85 proc. 10 metų išgyvenimą be PSA padidėjimo 634 pacientams, kurie buvo gydyti vien 1-125 ar Pd-103 brachiterapija (403 pacientai) ar brachiterapija ir nuotoline spinduline terapija (231 pacientai) [14]. Pacientus suskirsčius į prognozines grupes (gera prognozė – T2b, Gleason 8-9, PSA >20), nustatyta, kad, blogėjant pacientų prognozei, išgyvenimo be PSA padidėjimo rezultatai prastėja. J. Blaško duomenimis, esant gerai prognozei, penkerių metų išgyvenimas be atkryčio siekia 92 proc, esant vidutinei prognozei – 84 proc, esant blogai prognozei – 60 proc. [15]. Apžvelgus I-125 ir Pd-103 rezultataus, galima teigti, kad po priešinės liaukos brachiterapijos ilgalaikio ligonių stebėjimo rezultatai yra puikūs. Geros prognozės pacientų po brachiterapijos, radikaliosios pro-statektomijos ar nuotolinės spindulinės terapijios (>72 Gy) išgyvenimas be PSA padidėjimo nesiskiria. Blogos ir vidutinės prognozės pacientų (kuriems liga gali būti išplitusi už priešinės liaukos ribų) išgyvenimas vien po brachiterapijos būna blogesnis, todėl tais atvejais brachiterapija derinama su nuotoline spinduline terapija ir hormoniniu gydymu.

Komplikacijos

Priešinės liaukos brachiterapijos privalumas yra nedidelis komplikacijų dažnis. Po priešinės liaukos brachiterapijos pastoviais implantais komplikacijos nėra dažnos – retesnės nei po radikaliosios prostatektomijos ar nuotolinės spindulinės terapijos. Po brachiterapijos pastoviais implantais dauguma pacientų patiria šlapinimosi sutrikimų: sudirginimo ir obstrukcijos simptomus. Įvairaus laipsnio šlapinimosi sutrikimų dažniausiai atsiranda 0-6 mėn. po implantacijos. Dauguma šlapinimosi sutrikimų būna lengvi, tačiau 10 proc. (2-35 proc.) pacientų atsiranda šlapimo retencija [16]. J. A. Cesaretti ir kt. duomenimis, ūminių šlapinimosi sutrikimų pikas būna po implantavimo praėjus 1 mėn. Šlapinimosi sutrikimai, atsiradę po implantavimo, visiškai išnyksta po vienerių metų. Laikinas šlapinimosi sutrikimų paūmėjimas per penkerius metus būna pusei gydytų pacientų. Norint palengvinti obstrukcijos simptomus, pirmaisiais mėnesiais po implantacijos pacientui dažnai skiriama a blokatorių [17]. Antroji šlapinimosi sutrikimų banga (mažiau išreikšta nei pirmoji) prasideda po 1-2 mėn., kai būna išspinduliuota didžioji dalis jonizuojančiosios spinduliuotės (1-125 izo-topo skilimo pusperiodis yra 60 dienų, Pd-103-17 d.). Šlapinimosi sutrikimų priežastis – spindulinis šlaplės, šlapimo pūslės gleivinės bei šlaplės sfinkterių pažeidimas. Šlapinimosi sutrikimai dažniausiai būna nežymūs (Gl-2), tačiau 1-20 proc. pacientų atsiranda sunkių G3 ir G4 spindulinių komplikacijų. Daugelyje literatūros šaltinių aprašomas labai nedidelis šlapimo nelaikymo procentas. T. S. Bates ir kt. duomenimis, po radikalių prostatektomijų šlapimo nelaikymas siekia net 34 proc, tačiau po priešinės liaukos brachiterapijos šlapimo nelaikymas, jei prieš tai nebuvo atlikta transureterinė rezekcija, yra retas – 1 proc. [18-22]. Tiesiosios žarnos spindulinės komplikacijos po priešinės liaukos brachiterapijos pastoviais implantais yra retos: nežymus kraujavimas ar rektitas būna iki 10 proc. pacientų, o tiesiosios žarnos fistulių atsiranda ypač retai. Po brachiterapijos erekcijos sutrikimai pasitaiko retai.

Arturas Inčiura, Laimonas Jaruševičius, Elona Juozaitytė/ KMU Onkologijos klinika
Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas