Apatinių šlapimo takų simptomai susiję su neigiamomis asmens emocijomis ir nemenkomis visuomenės išlaidomis [1]. Jų paplitimas ir sunkumas auga metams bėgant. Kadangi vyresnio amžiaus populiacijos dalis nuolat didėja – tai padidina ir socialinę apatinių šlapimo takų simptomų reikšmę.

Apatinių šlapimo takų simptomai (AŠTS) susideda iš šlapimo susilaikymo simptomų (šlapinimosi dažnis dieną, nikturija, staigus noras šlapintis, šlapimo nelaikymas), simptomų šlapinimosi metu (silpna srovė, smarki ar besitaškanti srovė, trūkčiojama srovė, įtampa, lašėjimas pabaigoje) ir simptomų po šlapinimosi (nevisiško išsituštinimo jausmas, lašėjimas po pasišlapinimo) [2]. Didelis tarptautinių tyrimų skaičius parodė, kad 90 proc. 50-90 metų amžiaus vyrų kenčia nuo AŠTS. Nors AŠTS labai paplitę ir tarp moterų, ši būklė vyrams dažnai būna kartu su prostatos ligomis, todėl vyrų AŠTS gydymas tampa kompleksinis.

Šiame straipsnyje aptariamos su vyrų AŠTS gydymu susijusios problemos. Pirma, aptariama atitinkama terminologija, suskirstant su vyrų AŠTS susijusias patofiziologines būkles. Antra, apžvelgiamas ryšys tarp simptomų ir urodinaminių pakitimų. Santykinė šlapimo pūslės disfunkcija prisideda prie vyrų AŠTS, ypač pabrėžiant sulaikymo simptomus, kurie apibūdina hiperaktyvios šlapimo pūslės (HŠP) sindromą. Galiausiai pateikiamos farmakoterapijos priemonės, skirtos vyrų AŠTS gydyti, ypač kreipiant dėmesį į vyrų HŠP simptomus.

Apatinių šlapimo takų simptomų terminai

Istoriškai vyrų apatinių šlapimo takų simptomams aprašyti vartota daugelis terminų, tokių kaip prostatizmas, gerybinės prostatos hiperplazijos (GPH) simptomai ir kliniškai pasireiškusi CPH. Tačiau mes rekomenduojame šiuos pseudodiagnostinius terminus pašalinti iš medicinos terminų žodyno, kadangi ne visi šlapimo susilaikymo ir šlapinimosi metu atsiradę simptomai susiję su prostata [3]. Išties ryšys tarp šlapinimosi simptomų ir prostatos būklės urodinaminių žymenų yra silpnas. Todėl rekomenduojama vartoti terminą apatinių šlapimo takų simptomai [3]. Terminas GPH turėtų būti taikomas histopatologijos tyrimu patvirtintiems hiperplaziniams pokyčiams prostatoje. GPH dažnai susijusi su AŠTS, bet AŠTS negali būti naudojami galutinei GPH diagnozei nustatyti. Ne prostatos ligos, susijusios su apatinių šlapimo takų simptomais, – tai šlapimo pūslės disfunkcija, psichogeniniai sutrikimai, perkrovos širdies nepakankamumas ir polifarmacija [4]. Tik 25-50 proc. vyrų, kuriems atlikus histologinį tyrimą nustatoma GPH, pasireiškia ir AŠTS.
Gerybinis prostatos padidėjimas yra sukeltas gerybinės prostatos hiperplazijos. Terminas „prostatos pa didėjimas“ turėtų būti vartojamas, kai gerybinė prostatos hiperplazija histologiškai nepatvirtinta [2]. Tik pusei vyrų, sergančių GPH, išsivystys gerybinis prostatos padidėjimas. Gerybinis prostatos padidėjimas gali sukelti šlapimo ištekėjimo obstrukciją, tai apibūdinama padidėjusiu detrusoriaus spaudimu ir sumažėjusiu šlapimo tėkmės greičiu. Šlapimo ištekėjimo obstrukcija diagnozuojama kartu įvertinus šlapimo greičio ir detrusoriaus spaudimo matavimų rezultatus, gautus atliekant urodinaminius spaudimo-greičio tyrimus [2]. Gerybinio prostatos padidėjimo sukelta šlapimo ištekėjimo obstrukcija turi ir statinį (padidėjęs audinio kiekis), ir dinaminį (padidėjęs lygiųjų raumenų tonusas) komponentus prostatoje, o tai yra nepriklausomi farmakoterapijos taikiniai.

AŠTS – tai terminas, vartojamas būklei apibūdinti, kai vyras labiausiai skundžiasi šlapinimosi sutrikimo simptomais be infekcijos ar kitos akivaizdžios, tokios kaip šlapimo šalinimo angos obstrukcija, patologijos. Šis terminas vartotinas, kol spaudimo-srovės tyrimai patvirtins šlapimo ištekėjimo obstrukciją.

Taigi apatinių šlapimo takų simptomus gali sukelti sudėtinga patofiziologinių būklių sąveika, įskaitant prostatos patologiją ir šlapimo pūslės disfunkciją. Apatinių šlapimo takų simptomams priklauso šlapimo susilaikymo simptomai ir simptomai šlapinimosi metu. Terminas AŠTS vartotinas vietoje tokių terminų, kaip gerybinės prostatos hiperplazijos simptomai ar šlapimo ištekėjimo obstrukcija, nebent pastarąsias būkles patvirtina histologiniai ar urodinaminiai tyrimai.

Per daug aktyvi pūslė: ryšys su kitais AŠTS

Hiperaktyviai šlapimo pūslei būdinga šlapinimosi skubumas su ar be skubos šlapimo nelaikymo, paprastai būdingas dažnas šlapinimasis ir nikturija [2]. HŠP pasireiškia apie 16 proc. vyrų ir moterų Jungtinėse Valstijose ir Europoje [5]. Tai panašu į AŠTS paplitimą, ir paplitimas didėja metams bėgant. Priešingai nei daugeliui moterų, kurioms yra hiperaktyvi šlapimo pūslė, daugelis vyrų, kuriems tokia pati diagnozė, nepatiria šlapimo nelaikymo (atitinkamai: 55 proc. moterų ir 16 proc. vyrų) [5].

HŠP veikia gyvenimo kokybę. Vyrams simptomus dažnai sukelia disfunkcija, tokia kaip detrusoriaus hiperaktyvumas ir pablogėjęs detrusoriaus kontraktilumas, šlapimo ištekėjimo obstrukcija ar pūslės disfunkcijos ir šlapimo ištekėjimo obstrukcijos derinys. Per didelis detrusoriaus aktyvumas yra dažna HŠP simptomų priežastis ir urodinamiškai charakterizuojama kaip nevalingas detrusoriaus susitraukimas pūslės prisipildymo fazėje. Detrusoriaus hiperaktyvumas ir šlapimo ištekėjimo obstrukcija dažnai išsivysto kartu.

Veikiant per cholinerginę detrusoriaus denervaciją šlapimo ištekėjimo obstrukciją gali sukelti per didelis detrusoriaus aktyvumas ir po to atsirandantis padidėjęs muskarininių receptorių jautrumas acetilcholinui. Tačiau kartu esantys šlapimo ištekėjimo obstrukcija ir detrusoriaus hiperaktyvumas ne visada įrodo priežasties ir poveikio ryšį tarp šių būklių.
Hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus gali sukelti vien tik pūslės disfunkcija, kuri nepriklauso nuo prostatos patologijos. Tai, kad daugeliui vyrų, jaučiančių HŠP simptomus, nėra šlapimo ištekėjimo obstrukcijos, pabrėžia pūslės disfunkcijos reikšmę. Faktas, kad hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai nėra būdingi vien vyrams, toliau paremia šį teiginį, nereikia pamiršti, kad moterų šlapimo ištekėjimo obstrukcija labai nedažna.

Hiperaktyvi šlapimo pūslė pagrįstai koreliuoja su detrusoriaus hiperaktyvumu, tačiau šlapinimosi simptomai menkai koreliuoja su šlapimo ištekėjimo obstrukcija, todėl, vertinant Amerikos urologų asociacijos (AUA) sudarytų poskalių taškus dėl susilaikymo ir šlapinimosi simptomų, jie vyrams ir moterims, 55-79 metų amžiaus, reikšmingai nesiskiria [6].

a receptorių antagonistai ir 5a reduktazės inhibitoriai

Nepaisant įrodymų, kad AŠTS nėra specifinė liga ar būklė ir todėl nerodo GPH ar šlapimo ištekėjimo obstrukcijos, dažniausiai AŠTS gydymas (įskaitant HŠP simptomus) „nutaikytas“ į prostatą, a, receptorių antagonistai, tokie kaip Cardura XL, yra gerai toleruojami ir efektyviai gydo šlapinimosi simptomus daugeliui vyrų, kuriems yra šlapimo ištekėjimo obstrukcija [8], nors šie vaistai gali ir nebūti efektyviausia priemonė vyrų AŠTS gydyti, kai yra hiperaktyvios šlapimo pūslės (HŠP) komponentas. Mažas a, receptorių tankis detrusoriuje, neobstrukcinėje šlapimo pūslėje, sutrukdo reikšmingą tiesioginį a, receptorių antagonistų poveikį detrusoriaus susitraukimui, o tyrimai, vertinantys šlapimo ištekėjimo obstrukcijos poveikį a receptorių ekspresijai ir a, receptorių reguliuojamo detrusoriaus kontraktilumą, teikia prieštaringus rezultatus. 1 2 savaičių gydymas a, receptorių antagonistu doksazosinu tik dalinai galėjo veiksmingai gydyti AŠTS, kai kartu pasireiškė obstrukcija ir per didelis detrusoriaus aktyvumas. Be to, nebuvo nustatytas ir 5a reduktazės inhibitorių gebėjimas tiesiogiai sumažinti detrusoriaus hiperaktyvumą ir susijusius HŠP simptomus.

Įrodymai taip pat teigia, kad mažiau tikėtina, jog vyrai, kurių prostatos tūris >40 cm!, patirs reikšmingą simptomų susilpnėjimą vartodami finasterido ar placebo; simptomų palengvėjimui gali prireikti šešių mėnesių gydymo.

Kita vertus, tyrimai rodo, kad daug vaistų, paskirtų vyrams, kuriems pasireiškia HŠP simptomai, labiau veikia prostatą negu pūslę. Tyrimo metu nustatyta, kad 56 proc. vyrų, jaučiančių HŠP simptomus, kuriems nediagnozuota GPH, buvo paskirta tik GPH veikiančių vaistų [9].
Taigi veiksmingi gali būti vaistų deriniai.

Dėmesys šlapimo pūslei: antimuskarininiai vaistai

Antimuskarininiai vaistai blokuoja acetilcholino jungimąsi prie muskarininių receptorių pūslėje, o muskarininių receptorių blokada slopina detrusoriaus lygiųjų raumenų susitraukimą. Nors HŠP gydyti vartojami keli antimuskarininiai vaistai, gydant vyrų HŠP simptomus geriausiai ištirtas yra Detrusitol. Įrodytas jo efektyvumas ir saugumas. Jis veiksmingai sumažina šlapinimosi dažnį, nikturiją, tais atvejais, kai a receptorių antagonistai dėl šalutinio poveikio ar efektyvumo trūkumo to nepadaro.

Antimuskarininių vaistų saugumas

Nėra daug įrodymų, kad inhibicinis antimuskarininių vaistų poveikis detrusoriaus raumens susitraukimui teoriškai gali pasunkinti šlapinimąsi ar sukelti šlapimo susilaikymą vyrams, jaučiantiems HŠP simptomus, ir galbūt tiems, kuriems yra šlapimo ištekėjimo obstrukcija.

Vyrams, besiskundžiantiems šlapimo ištekėjimo obstrukcija ir detrusoriaus hiperaktyvumu, kurie dvylika savaičių vartojo tolterodino, nenustatyta Qmax ir detrusoriaus spaudimo sumažėjimo Qmax momentu pokyčių.

Istoriškai gydytojai, norėdami nustatyti, kuriems pacientams yra šlapimo susilaikymo rizika, naudojo padidėjusį liekamąjį tūrį po šlapinimosi (PLT) ir sumažėjusį Qmax. PLT gali didėti su šlapimo ištekėjimo obstrukcija, bet jis labiau atspindi detrusoriaus dekompensaciją nei prostatos obstrukciją. Todėl urodinaminiai pūslės disfunkcijos indikatoriai labiau padeda numatyti šlapimo susilaikymą. Tais atvejais, kai šalia sunkios ilgalaikės obstrukcijos yra išankstinė dekompensacija, mažai tikėtina, kad normali pūslės funkcija bus atnaujinta a, receptorių antagonistais ar antimuskarininiais vaistais.

Kombinuotas gydymas

Nepaisant įrodymų, kad antimuskarininiai vaistai gali saugiai ir veiksmingai gydyti HŠP simptomus vyrams, tik 40 proc. vyrų, jaučiančių HŠP simptomus bei gydomų medikamentais, išrašoma antimuskarininių vaistų. Gydant vyrus, jaučiančius HŠP simptomus, kuriems yra arba nėra šlapimo ištekėjimo obstrukcijos, galima saugiai derinti antimuskarininius vaistus su doksazosinu. Pagal paskutinius tyrimus šis derinys gali efektyviau sumažinti vyrų AŠTS nei vien doksazosinas. Penkiasdešimt vyrų, kuriems urodinaminiais tyrimais patvirtinta šlapimo ištekėjimo obstrukcija ir detrusoriaus hiperaktyvumas ir kurie vartojo doksazosino vieną savaitę, vėliau skirtas arba doksazosino/tolterodino derinys, arba vien doksazosinas. Vyrams, kurie gydyti vaisto deriniu tris mėnesius, buvo pastebėtas reikšmingas maksimalaus detrusoriaus spaudimo šlapinimosi metu ir maksimalus nevalingo susitraukimo slėgio sumažėjimas. Pacientams taip pat reikšmingai padidėjo Qmax ir tūris per pirmą nevalingą susitraukimą, taip pat pagerėjo gyvenimo kokybės vertinimas. Maksimalaus detrusoriaus spaudimo pokyčiai, gyvenimo kokybės vertinimas nebuvo statistiškai reikšmingas pacientams, vartojusiems tik doksazosino. Nė vienoje gydymo grupėje nebuvo šlapimo susilaikymo kitimo.

Kito tyrimo metu taip pat įrodytas tolterodino ir doksazosino derinio efektyvumas daugeliui vyrų, kurių nepavyko gydyti vien tik doksazosinu. Pagal tyrimus, toks derinys gali lemti efektyviausią pradinį gydymą vyrams, jaučiantiems HŠP simptomus, kuriems yra arba nėra prostatos patologijos. Nėra antimuskarininių vaistų derinio su 5a reduktazės inhibitoriais efektyvumą vertinusių tyrimų. Tačiau nėra ir įrodymų, kad šis derinys tinkamas gydant vyrus, jaučiančius GPH ir HŠP simptomus.

Naujas požiūris į vyrų per daug aktyvios pūslės gydymą

Kai simptomai yra įkyrūs ir veikia gyvenimo kokybę, yra pateisinamas empirinis gydymas, kai planuojamas ankstyvas gydymo sėkmės įvertinimas. Reikėtų remtis kruopščiu HŠP simptomų įvertinimu, medicinine apžiūra ir šlapimo tyrimu.
a, receptorių antagonistai rekomenduojami, jei, remiantis simptomų vertinimu ar urofloumetrija, įtariama šlapimo ištekėjimo obstrukcija. Vyrams, kurių prostata padėjusi, simptomus gali palengvinti 5a reduktazės inhibitoriai. Papildomas gydymas antimuskarininiais vaistais apsvarstomas pacientams, kurių šlapimo tyrimas normalus ir nėra kliniškai reikšmingo LTP bei kurių simptomai pakankamai nereaguoja į paskirtą gydymą. Tai gali sumažinti brangių ir invazinių urodinaminių procedūrų poreikį pacientams, kurių HŠP simptomai reaguoja į gydymą a, receptorių antagonistais, 5a reduktazės inhibitoriais (kur tinka), antimuskarininiais vaistais ar kombinuotą gydymą.

Apibendrinimas

Aprašydami simptomus klinicistai turėtų vartoti terminus HŠP ir AŠTS, o, kai pabaigtos atitinkamos diagnostinės procedūros, – tik tuomet vartoti detrusoriaus hiperaktyvumo, gerybinės prostatos hiperplazijos ir šlapimo ištekėjimo obstrukcijos terminus. Akcentuotina, kad vyrų HŠP simptomai yra šlapimo susilaikymo AŠTS, kurie gali atsirasti esant GPH ar šlapimo ištekėjimo obstrukcijai ir nebūti sukelti prostatos ligos.

HŠP simptomai gali būti pirminio detrusoriaus hiperaktyvumo ar antrinio detrusoriaus hiperaktyvumo (dėl šlapimo ištekėjimo obstrukcijos) rezultatas; todėl medikamentai ir operacijos, kurių taikinys prostata, gali nepalengvinti HŠP simptomų, kai skiriami vieni ar derinyje su a, receptorių antagonistais; antimuskarininiai vaistai palengvina vyrų HŠP simptomus, nepadidindami šlapimo nelaikymo rizikos pacientams, kuriems kartu pasireiškia šlapimo ištekėjimo obstrukcija.

Sėkmingas pradinis gydymas vien tolterodinu ar jo deriniu su doksazosinu gali užkirsti kelią urodinaminio tyrimo poreikiui vyrams, jaučiantiems HŠP simptomus. Šis tyrimas turi būti rezervuotas atspariam gydymui atvejui ar atliekamas prieš labiau invazinę intervenciją, ypač asmenims, kuriems yra išankstinių susilaikymo simptomų.
Galima daryti išvadą, kad literatūra paremta kontroliuojamais tyrimais, kai pacientų atrinkimui naudojami urodinaminiai kriterijai. Tai nebūtinai atspindi realią praktiką. Kai kurie yra placebu nekontroliuojami.
Kombinuotas vyrų, kuriems yra HŠP ar įtariama šlapimo ištekėjimo iš pūslės obstrukcija, gydymas tolterodinu su doksazosinu yra potencialiai įdomi kryptis farmakoterapijoje.

Parengė gyd. Vilda Česnovaitė/ Kauno medicinos universitetas
Gydymo menas