Pirmą kartą Lietuvoje atlikta moterų šlapimo nelaikymo epidemiologinė analizė. Tyrimo tikslas – nustatyti ligos paplitimą tarp 50-70 metų Kauno miesto moterų ir įvertinti statistinį ryšį tarp pagrindinių rizikos veiksnių ir šlapimo nelaikymo.

Santrauka.

Pirmą kartą Lietuvoje atlikta moterų šlapimo nelaikymo epidemiologinė analizė. Tyrimo tikslas – nustatyti ligos paplitimą tarp 50-70 metų Kauno miesto moterų ir įvertinti statistinį ryšį tarp pagrindinių rizikos veiksnių ir šlapimo nelaikymo. Tyrimo metodika – momentinis tyrimas. Atsitiktinės atrankos būdu atrinkta 730 (50-70 metų) moterų keturiose Kauno miesto poliklinikose ir trijuose pirminės sveikatos priežiūros centruose. Į tyrimą įtrauktos 323 moterys. Tirti potencialūs šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai. Statistinė analizė atlikta programos SPSS paketu. Rezultatai: šlapimo nelaikymo paplitimas – 42 proc, vyrauja mišrus tipas. Nustatyti aštuoni reikšmingi rizikos veiksniai, turintys įtakos šlapimo nelaikymui.

Išvados.

Beveik kas antrai 50-70 metų kaunietei nustatytas šlapimo nelaikymo sutrikimas. Išsilavinimas, sunkus darbas, padidėjęs kūno masės indeksas ir gimdymas – tai rizikos veiksniai, susiję su šlapimo nelaikymo atsiradimu, o paveldimumas, tarpvietės vientisumo pažeidimai, buvusios šlapimo takų infekcijos ir histerektomijos yra šios patologijos prognostiniai rizikos veiksniai.

Reikšminiai žodžiai:moterų šlapimo nelaikymas, epidemiologija, paplitimas, tipai, rizikos veiksniai.

Prof. Rūta Nadišauskienė, nuo 2001 m. KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovė, KMU tarybos narė, 1996 m. apgynė medicinos daktarės disertaciją. Paskelbė per 80 mokslinių straipsnių. Europos akušerių ir ginekologų asociacijos valdybos narė. Mokslinių tyrinėjimų sritys: reprodukcinė sveikata, infekcija akušerijoje ir ginekologijoje.
Dr. Rosita Aniulienė 1990 m. baigė KMU su pagyrimu. 1999 m. apgynė daktaro disertaciją. Šiuo metu dirba KMUK akušere ginekologe, moterų konsultacijos administratore. Domėjimosi sritys – uroginekologija, minimaliai invazinė chirurgija, moterų nevaisingumas.

Įvadas

Tarptautinė sulaikymo draugija (angį. International Continence Society, ICS) 2002 m. patvirtino naują apibrėžimą, kuris teigia, jog bet koks nevalingas šlapimo ištekėjimas yra vadinamas šlapimo nelaikymu [1]. Šis sutrikimas yra labai dažnas įvairaus amžiaus moterims, jis sukelia daug socialinių, higieninių, ekonominių bei psichologinių problemų ne tik pačioms moterims, bet ir jų šeimos nariams [2-8]. Labai retais atvejais liga prasideda vaikystėje ir vargina visą gyvenimą. Dažniausiai šlapimo nelaikymas prasideda 40-ies metų moterims ir progresuoja bei dažnėja su amžiumi. Daugelis tyrėjų bandė ieškoti šlapimo nelaikymo atsiradimo sąsajos su įvairiais veiksniais – tai amžius, nėštumas, gimdymas, menopauzė, gimdos pašalinimo operacijos, nutukimas, rasė, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, rūkymas, paveldimumas, funkciniai bei pažinimo sutrikimai [9]. Neretai šlapimo nelaikymas yra neurologinių ligų simptomas. Dėl daugelio rizikos veiksnių įvairių autorių nuomonės sutampa, tačiau sutinkama nemažai ir prieštaringų duomenų. Itin plačios moterų šlapimo nelaikymo paplitimo ribos (10-75 proc.) rodo, jog nėra vieningos metodologijos atliekant mokslinius tyrimus [10]. Lietuvoje apie šios patologijos paplitimą duomenų neturime, nėra ir tokių pacienčių registro. Šis tyrimas – pirmoji Lietuvoje epidemiologinė analizė, kuri galėtų paskatinti tolesniems tyrinėjimams.

Tyrimo tikslas

Nustatyti šlapimo nelaikymo paplitimą tarp 50-70 metų Kauno miesto moterų ir įvertinti ryšį tarp pagrindinių rizikos veiksnių bei šlapimo nelaikymo.

Tyrimo metodika

Atliktas momentinis tyrimas. Atsitiktinės atrankos būdu atrinkta 730 moterų 50-70 metų iš keturių Kauno miesto poliklinikų ir trijų pirminės sveikatos priežiūros centrų. Atrankai naudoti gydymo įstaigose registruotų pasirinkto amžiaus moterų sąrašai, iš kurių visiško atsitiktinumo tvarka atrinkta reikalinga imtis. Į tyrimą įtraukimo kriterijai:

• moteris,
• Kauno miesto gyventoja,
• amžius – 50-70 metų,
• nėra diagnozuotų psichikos sutrikimų.

Atmetimo kriterijai:

• moteris serga neurologine liga, galinčia sukelti šlapimo nelaikymą;
• moters anamnezėje – operacija dėl šlapimo nelaikymo.

Tyrime dalyvavo Dainavos, Šilainių, Šančių ir Centro poliklinikų bei KMU Šeimos medicinos klinikos, UAB „Vivat vita“ ir A klinikoje registruotos moterys. Remiantis 2002 m. Kauno miesto demografiniais rodikliais ir atsižvelgiant į registruotų pacienčių santykį, iš Šilainių poliklinikos regiono į tyrimą pakviestos 196 moterys, iš Dainavos poliklinikos – 191, iš Centro poliklinikos – 131, iš Šančių poliklinikos – 67, iš KMUK Šeimos medicinos klinikos – 28, iš UAB „Vivat vita“ – 60, iš A klinikos – 57 moterys. Joms paštu išsiųstos anketos, kurių tinkamumas buvo įvertintas bandomojo tyrimo metu. Į anketas atsakė ir paštu jas grąžino 46 proc. respondenčių. Iš 336 grąžintų užpildytų anketų į tyrimą įtrauktos 323. Atmesta 13 anketų, kuriose nustatyti tyrimo protokolo pažeidimai (5 anketose nurodytas amžius neatitiko tyrimui pasirinktos grupės, 6 anketose į tuos pačius klausimus pažymėti keli atsakymai) arba tyrimo neatitikę kriterijai (2 moterys, užpildžiusios anketą, sirgo sunkia neurologine patologija).

Šlapimo nelaikymo paplitimas apskaičiuotas įvertinus subjektyvų moterų atsakymą, kur jos teigia turinčios šlapimo nelaikymo problemų. Išsilavinimas, darbo pobūdis praeityje, antsvoris, nėštumas, gimdymas, paveldimumas, naujagimių svoris, buvusios šlapimo takų infekcijos, ginekologinės bei dubens organų operacijos – tai veiksniai, kurie buvo pasirinkti kaip potencialūs šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai.
Surinkti duomenys buvo kaupiami duomenų bazėse (struktūrinio modelinio registro kontingentas, sudėtinio tyrimo kontingentas). Statistinė analizė atlikta naudojantis programos SPSS paketu. Analizuojant duomenis, buvo apskaičiuotos aprašomosios statistikos, tikrintos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumą.

Tikrinat statistines hipotezes, duomenų skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p=0,05.
Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento (t) testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Walils testas). Daugkartiniams poriniams palyginimams taikytas Bonferoni testas.

Priklausomai nuo imties tikimybei palyginti pasirinktas tikslusis Fišerio ir normaliojo skirstinio testas.
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (X2) kriterijus. Priklausomai nuo imties, taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis chi kvadrato (2) kriterijus.

Remdamiesi binarinės logistinės regresinės analizės metodu nustatėme, kokia yra nagrinėjamų požymių derinių įtaka šlapimo nelaikymui atsirasti. Modeliui taikyta pažingsninė atranka. Jo parametrų aktyvumas svyravo nuo 29,9 iki 36,6 proc. Jų pasiskirstymas pagal amžių grupės viduje pateikiamas 1 pav. Šiek tiek daugiau į tyrimą pateko 50-55 metų moterų (32,2 proc.)» kitų aktyvumas buvo panašus -apie 22 proc. Tyrime dalyvavusių moterų (n=323) charakteristikos, buvusios ar šiuo metu esamos gretutinės ligos pateikiamos 1 ir 2 lentelėse.

Remdamiesi anketiniais duomenimis, nustatėme, kad šlapimo nelaikymo paplitimas tirtųjų grupėje – 42,7 proc. Daugiau kaip pusė moterų (57,7 proc.) nurodė, jog šlapimo nelaikymas vidutiniškai ir labai įtakoja jų sveikatos būklę. Kitos moterys teigia, kad šis sutrikimas visiškai neturi arba turi mažą įtaką jų sveikatai. Anketose moterys atsakė į klausimus, kurių atsakymais remiantis galima išskirti tris pagrindinius šlapimo nelaikymo tipus. Paaiškėjo, kad tirtųjų grupėje vyrauja mišrus šlapimo nelaikymo tipas. Jam būdingus simptomus pažymėjo du trečdaliai moterų, o įtampos šlapimo nelaikymui ir dirgliajai šlapimo pūslei būdingus simptomus nurodė tik po 15 proc. moterų (2 pav).

Tirdami šlapimo nelaikymo sąsają su įvairiais rizikos veiksniais, atlikome lyginamąją statistinę analizę. Keletą analizuojamų požymių, tokių kaip išsilavinimas, darbo pobūdis, gimdymų skaičius bei naujagimių svoris, sujungėme į didesnes grupes, siekdami sumažinti duomenų išsibarstymą. Todėl trečioje lentelėje išsimokslinimas skirstomas tik į aukštąjį ir žemesnį, darbo pobūdis – į sunkų ir lengvą, naujagimių svoris – į mažesnį ir vidutinį (iki 3,5 kg) svorį bei didesnį nei 3,5 kg. Tyrime dalyvavusias moteris ga- lima suskirstyti į grupes pagal gimdymų skaičių. Vieną kartą gimdžiusių buvo 88 (27,2 proc), du kartus – 163 (50,5 proc), tris kartus – 25 (7,7 proc), keturis kartus – 7 (2,2 proc.) ir daugiau kaip keturis kartus gimdė 2 (0,6 proc.) moterys. 38 (11,8 proc.) moterys buvo negimdžiušios. Apskaičiavome šlapimo nelaikymo paplitimą šiose tiriamųjų grupėse. Tarp vieną kartą gimdžiusių buvo 42 proc, du kartus gimdžiusių – 46 proc, tris kartus gimdžiusių – 60 proc, keturis kartus gimdžiusių – 42,9 proc, tarp daugiau kaip keturis kartus gimdžiusių – 50 proc. Remdamiesi šiais duomenimis negalėjome teigti, kad didesnis gimdymų skaičiaus didina šlapimo nelaikymo riziką, todėl pagal gimdymų skaičių suskirstėme moteris į dvi grupes: gimdžiusių vieną kartą (n=37) ir daugiau kaip vieną kartą (n=94).

Anketose 171 (52,9 proc.) moteris nurodė, jog kurio nors gimdymo metu buvo plyšusi tarpvietė, 112 (34,7 proc.) moterų teigė, kad tarpvietė gimdymo metu buvo kirpta. Mes sujungėme šiuos du veiksnius – tarpvietės plyšimą ir kirpimą ir nustatėme, kad iš 285 gimdžiusių moterų 208 (64,4 proc.) patyrė tarpvietės vientisumo pažeidimą. 80,9 proc. respondenčių, kurių tarpvietės vientisumas buvo pažeistas, dabar skundžiasi šlapimo nelaikymu, 19,1 proc. moterų tokio sutrikimo nėra (p<0,01).

Siekiant įvertinti paveldimumo įtaką šlapimo nelaikymui, į anketą įtrauktas klausimas apie motinos bei sesers skundus. 3 (0,9 proc.) moterys į šį klausimą neatsakė. 113 (35,3 proc.) moterų nurodė, kad jų motina ar sesuo turėjo šlapimo nelaikymo problemų. Tuo tarpu grupėje moterų, dabar turinčių šių problemų, 78 (57,8 proc.) atsakė teigiamai. Sveikų moterų grupėje (n=185) net 81,1 proc. teigė, kad ir jų motinos bei seserys nesiskundė šlapimo nelaikymu, tik 18,9 proc. vargino šis sutrikimas (p<0,001).

Mūsų duomenimis, 127 (39,3 proc.) moterys nurodė sirgusios šlapimo takų infekcinėmis ligomis. Iš jų 69 (54,3 proc.) respondentės serga šlapimo nelaikymu. Atlikę lyginamąją statistinę analizę, nustatėme, jog minėtos infekcijos turi statistinį ryšį su šlapimo nelaikymu (p=0,001).

2 lentelėje pateikiamas ginekologinių operacijų dažnumas tirtųjų grupėje. Įvertinome histerektomijų ryšį su šlapimo nelaikymu ir nustatėme reikšmingą skirtumą (p<0,01), palyginę moteris po gimdos pašalinimio operacijos, turinčias (21,9 proc.) ir neturinčias (10,8 proc.) šlapimo nelaikymo problemų.

Taikant daugiamatę logistinę regresinę analizę (Enter modelį), įvertintas požymių (paveldimumo, tarpvietės vientisumo pažeidimo, šlapimo takų infekcijų, gimdos pašalinimo operacijos) ryšys su šlapimo nelaikymu. Apskaičiuotas šlapimo nelaikymui galimybės santykis. Tiriamosioms, kurių motina ar sesuo turėjo šlapimo nelaikymo problemų, šių sutrikimų galimybė buvo 6,3 karto didesnė nei toms, kurių anamnezėje nerasta paveldimumo. Moterų, kurios turėjo tarpvietės pažeidimo problemų, šlapimo nelaikymo galimybė buvo 2,1 karto didesnė nei toms, kurios tokio pažeidimo nepatyrė. Šlapimo takų infekcija šlapimo nelaikymo galimybę didino 2,0 kartus, gimdos pašalinimo operacijos – 2,8 karto (4 lentelė).

Rezultatų aptarimas

Skirtingos epidemiologinių tyrimų metodikos bei aplinkybės lemia labai plačias moterų šlapimo nelaikymo paplitimo ribas. Nepaisant moterų amžiaus, mūsų tiriamos patologijos paplitimas – apie 30 proc. [10]. Daugelyje literatūros šaltinių teigiama, kad šlapimo nelaikymo paplitimas didėja su amžiumi [4,5,12,13]. Tenka pripažinti, kad ir vyresnio amžiaus grupėje to paplitimo ribos plačios – 12-66 proc. [3,5,11,12,14,16]. Teigiama, kad 40 proc. – tai pakankamai tikslus dydis vertinant šlapimo nelaikymo paplitimą vyresnių nei 50 metų moterų grupėje [11]. Tiriant paplitimą, dažniausiai remiamasi subjektyvia moterų nuomone, nes labai populiari yra anketinė apklausa, kai anketos siunčiamos paštu. Galima suabejoti rezultatų tikslumu, nes tokiu būdu tyrėjai neturi galimybės kontaktuoti su tiriamomis moterimis. Tačiau buvo publikuoti du tyrimai, kuriuose greta anketinės apklausos buvo atliktas ir objektyvus tyrimas. Šių tyrimų metu fiksuoti paplitimo rodikliai – 14-44 proc. artimi sisteminių apžvalgų duomenims [12]. Šio tyrimo metu nustatytas 42 proc. šlapimo nelaikymo paplitimas tarp 50-70 metų moterų yra panašus į nustatytą kitų tyrėjų [5,15]. Didesnį procentą (66 proc.) 55-75 metų grupėje nurodo Jackson SL ir kt., atlikę prospektyvųjį kohortinį tyrimą ir ištyrę 1017 moterų [16]. Pavyko rasti duomenų, teigiančių, jog dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo ir pakitusio gyvenimo būdo sergamumas šlapimo nelaikymu mažėja virš 60 metų moterų grupėje [5], tačiau kiti tyrėjai pastebi, kad vėl didesnis procentas nustatomas 66-70 [3] ir 65-84 metų moterų grupėje [17]. Tai aiškinama estrogenų kiekio sumažėjimu organizme arba pavėluota diagnostika (manoma, kad moterys anksčiau dėl šio sutrikimo nesikreipė į gydytojus) [17].

Šlapimo nelaikymo tipų pasiskirstymo tarp moterų duomenys sutampa su kitų tyrimų analogiškais duomenimis. Nors galima išskirti 6-7 šlapimo nelaikymo tipus, mokslinėje literatūroje paprastai yra išskiriami tik trys pagrindiniai: įtampos šlapimo nelaikymas, dirglioji šlapimo pūslė ir mišrusis tipas. Daugelyje literatūros šaltinių nurodoma, jog įtampos šlapimo nelaikymas yra dažniausias [7]. Mūsų tyrimo duomenimis, vyrauja mišrus šlapimo nelaikymo tipas (66,7 proc. atvejų). Tokį rezultatą siejame su tiriamųjų grupės amžiumi. Panašius duomenis pateikė Espino DV ir kt. 2003 m. atliktame momentiniame tyrime JAV (n= 1589, amžius – 65 metai ir daugiau). Jų tyrimo duomenimis mišrus šlapimo nelaikymo tipas diagnozuotas 42 proc. atvejų, dirglioji šlapimo pūslė – 33 proc, įtampos šlapimo nelaikymas – 10 proc. atvejų [11]. 2005 m. Kanadoje atliktame momentiniame tyrime, kuriame dalyvavo 606 moterys, vyresnėms nei 45 metų dažniausiai nustatytas mišrus tipas (26,4 proc), įtampos šlapimo nelaikymas – 17,5, o dirglioji šlapimo pūslė – 7,4 proc. atvejų [3]. Didelis ketverių metų trukmės multicentrinis randomizuotas tyrimas, kuriame dalyvavo 2763 pomeno-pauzės amžiaus moterys atliktas JAV. Šis tyrimas parodė, kad tarp vyresnio amžiaus moterų vyrauja dirgliosios šlapimo pūslės simptomai [7].

Šio tyrimo metu įvertinome pagrindinių rizikos veiksnių sąsajas su šlapimo nelaikymu. Gautus duomenis palyginome su kitų autorių analogiškais duomenimis, Medline elektroninėje duomenų bazėje rinkome 1996-2007 metų publikacijas. Radome 107 šaltinius, kuriuose išnagrinėta per 30 įvairių rizikos veiksnių.
Šio tyrimo metu nustatėme, kad žemesnio išsilavinimo moterys dažniau skundžiasi šlapimo nelaikymu (p=0,002). Deja, mūsų tyrimo duomenys sutapo tik su JAV 2001 m. atlikto momentinio tyrimo duomenimis [18], o dar keturi, beje, taip pat momentiniai tyrimai, nurodė priešingą rezultatą, jų duomenimis, išsilavinimas neturi įtakos šlapimo nelaikymui pasireikšti [2,19-21].

Sunkus darbas tiek mūsų, tiek kitų autorių duomenimis, turi įtakos šlapimo nelaikymui pasireikšti [8,22-25].
Daug diskusijų kelia nutukimo įtaka moterų šlapimo nelaikymui. Tai vienas iš rizikos veiksnių, kurį dažniausiai įtraukia į savo tyrimus įvairių šalių tyrėjai. Iš 107 tyrimų net 50-yje tirtas šis rizikos veiksnys. 46 tyrimų duomenimis, nutukimas įtakoja šlapimo nelaikymo atsiradimą [2,3,6-8,11,14,19-22,24,26-59]. Mes tyrėme turinčių ir neturinčių šlapimo nelaikymo problemų moterų KMI vidurkį. Nustatėme, kad turinčių šių problemų moterų grupėje KMI vidurkis didesnis. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05).

Ne mažiau svarbus rizikos veiksnys -gimdymas. 49 tyrimų duomenimis, gimdymas natūraliais gimdymo takais skatina šlapimo nelaikymo pasireiškimą [3-5,8,11-13,19,21,25,26,29,32-36,41-43,47,49,51,54-56,58-80]. Trijuose tyrimuose, atliktuose Nigerijoje, Brazilijoje ir Tailande, teigiama, kad šis veiksnys įtakos neturi [40,81,82]. Mūsų tyrimo duomenys artimi daugumos tyrėjų pateikiamiems duomenims. Beje, gimdymas išimtinai gal ir neturėtų būti įvardijamas kaip svarbiausia priežastis, nes 8,4-8,8 proc. moterų skundžiasi šlapimo nelaikymu po cezario pjūvio operacijos. Manoma, kad priežastis – šlapimo pūslės inervacijos pažeidimas operacijos metu [66]. Kita vertus, daug diskutuojama ne tik dėl gimdymo būdo. Net 13 šaltinių autoriai teigia, kad šlapimo nelaikymui atsirasti didelę įtaką daro pats nėštumas [11-13,29,38,44,60,6 6,74,78,80,83,84].

Mes nenustatėme, kad gimdymų skaičius būtų reikšmingas rizikos veiksnys. Literatūros šaltiniuose autorių nuomonės taip pat skiriasi: 10-yje tyrimų teigiama, kad šis veiksnys turi įtakos šlapimo nelaikymui pasireikšti, 5-iuose – jog neturi [2,21,23,26,31,37,39,64,68,69,73,85-88]. Mums nepavyko nustatyti reikšmingo skirtumo vertinant naujagimių svorio įtaką. Deja, ir kitų autorių rezultatai pasiskirstė po lygiai – 6 šaltiniai nurodo, jog šis galimas rizikos veiksnys įtakos neturi, 6 – nurodo, kad turi [2,21,23,29,35,41,58, 72,73,89-91].

Šio tyrimo metu nustatėme keturis veiksnius, kurie pasirodė esą reikšmingi prognozuojant moterų šlapimo nelaikymo tikimybę – tai paveldimumas, tarpvietės vientisumo pažeidimai, buvusios šlapimo takų infekcijos ir histerektomijos. Pavyko rasti 13 tyrimų, tyrusių šlapimo takų infekcijų įtaką. Visų tyrimų duomenys sutapo – tai neabejotinai svarbus rizikos veiksnys [5,7,16,14,19,27,29,31,39,72,77,8 4,92]. Manoma, kad infekcija skatina šlapimo pūslę ištuštinančio raumens hiper-refleksiją. Be to, nustatyta, jog keli Escherichia coli štamai išskiria alfa adrenerginius receptorius blokuojančias medžiagas ir sukelia šlaplės lygiųjų raumenų atsipalaidavimą, taip susidaro sąlygos šlapimo nelaikymui atsirasti [7]. Gimdos pašalinimo operacijos – pripažintas rizikos veiksnys. 23 literatūros šaltiniai nurodo šio rizikos veiksnio įtaką [4,12,14,16,20,31,32,38,39, 41,44,45,49,53,54,58,60,62,65,72,94-96]. Tarpvietės vientisumo pažeidimo įtaka tirta 12 studijų. Tik trijų tyrimų autoriai teigia nenustatę šio veiksnio įtakos [21,41,58]. Paveldėjimas, mūsų tyrimo duomenimis, pasirodė esąs labai svarbus veiksnys. Tuo tarpu literatūroje duomenų nėra daug. Radome tik vieną tyrimą, t. y. atvejo-kontrolės tyrimas, 2004 m. atliktas Turkijoje, kurio duomenys sutapo su mūsų tyrimo duomenimis [93]. Dar dviejuose, kuriuose buvo tirta paveldėjimo įtaka, duomenys priešingi, t. y. paveldėjimas įtakos neturi [40,66].

Sonata Barilienė, Rūta Nadišauskienė, Rosita Aniulienė, Irena Nedzelskienė/ KMU Akušerijos ir ginekologijos klinika, KMU Dantų ir burnos ligų klinika
Lietuvos akušerija ir ginekologija