Moterų šlapimo nelaikymo paplitimo rodikliai, pateikiami literatūros šaltiniuose, turi plačias ribas, priklausomai nuo apibrėžimo, tyrimo aplinkybių bei metodikos, rasių skirtumų, populiacijos charakteristikų. Straipsnyje apžvelgiami 1996-2006 m. Medline ir Blackwell Synergy duomenų bazėse publikuoti literatūros šaltiniai apie moterų šlapimo nelaikymo paplitimą bei dažniausius šlapimo nelaikymo tipus. Nustatyta, kad moterų šlapimo nelaikymo paplitimas svyruoja nuo 10 iki 75 proc., o įtampos šlapimo nelaikymas ir mišrus tipas – dažniausiai pasitaiko. Reikšminiai žodžiai: moterų šlapimo nelaikymas, epidemiologija, paplitimas, tipai.

Įvadas

Suaugęs žmogus per parą šlapinasi 4-6 kartus, naktį – 0-1 kartą. Paros šlapimo kiekio norma yra apie 1,5 litro. Noras šlapintis atsiranda tada, kai šlapimo pūslėje susikaupia 0,3 – 0,4 litro šlapimo [ 1 ]. Jeigu atsiranda nuokrypių nuo šių normatyvų, pasireiškia įvairių šlapinimosi sutrikimų, kurių vienas – šlapimo nelaikymas yra sudėtinga, dažna, labai varginanti moteris socialinė bei higieninė problema. Tai didelė sveikatos problema tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Šlapimo nelaikymas, išskyrus tuos atvejus, kai yra šlapimo pūslės ir makšties fistulių, gyvybei nėra grėsminga liga, tačiau gali turėti labai didelę įtaką gyvenimo kokybei, sukelti moterų socialinį uždarumą ar net izoliaciją, skatinti senų žmonių norą persikelti gyventi į globos namus [2,3].

20 amžiaus pradžioje medicinoje pastebėtas didelis medikų susidomėjimas fistulių ir makšties nusileidimo bei gimdos iškritimo gydymu. Dar 1913 m. Howard A.Kelly atkreipė dėmesį į nevalingą šlapimo nutekėjimą, kurį komentavo: „dažniausia šlapimo nelaikymo forma yra gimdymo pasekmė, nes jo metu pažeidžiamas šlapimo pūsles kaklelis; negimdžiusios moterys retai patiria šį sutrikimą, ir tai tik vyresnės nei 40 metų moterys.“ [2], 1928 m. Sir E.Holland pasiūlė įtampos šlapimo nelaikymo terminą [2].

Du pagrindiniai momentai, kurie buvo svarbiausi tiriant šlapimo nelaikymą, tai šlapimo pūslės ir šlaplės slėgio registravimas bei Tarptautinės sulaikymo draugijos (angį. International Continence Society – ICS) įkūrimas 1971 metais [2]. ICS pastangomis sukurtas pirmasis šlapimo nelaikymo apibrėžimas: šlapimo nelaikymas – tai objektyviai nustatytas nevalingas šlapimo tekėjimas, kuris sukelia socialinių bei higieninių problemų [4].

Išskiriama keletas šlapimo nelaikymo tipų: įtampos šlapimo nelaikymas, dirgli šlapimo pūslė, mišrus tipas, šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės, funkcinis šlapimo nelaikymas, nuolatinis šlapimo tekėjimas esant šlapimo takų pažeidimui (dėl fistulių ar įgimtų defektų) [5,6,7]. Išvardinome šešis šlapimo nelaikymo tipus, paprastai nurodomus literatūroje. 2002 m. ICS peržiūrėjo terminologiją, pakeitė šlapimo nelaikymo apibrėžimą (šlapimo nelaikymu vadinamas bet koks nevalingas šlapimo nelaikymas [8]) ir nusprendė, kad yra trys pagrindiniai šlapimo nelaikymo tipai (įtampos šlapimo nelaikymas, dirgli šlapimo pūslė ir mišrus tipas), o likusieji yra epizodiškai kitų ligų simptomai [9]. Beveik visuose straipsniuose epidemiologijos tema, kur vertinamas šlapimo nelaikymo paplitimas, nurodomas ligos pasiskirstymas minėtais tipais ir skirstoma tik į tris pagrindinius tipus. Norint suprasti, ar šlapimo nelaikymas dažna ir sudėtinga liga, reikia žinoti minėtų ligos tipų dažnumą, kuris jų pasitaiko dažniausiai ir labiausiai yra paplitęs. Šlapimo nelaikymo paplitimas, literatūros duomenimis, labai varijuoja. Į šiuos klausimus gali atsakyti tik epidemiologiniai tyrimai.

Epidemiologinių tyrimų metu dažnai vertinami ligų pasireiškimo rodikliai. Vienas jų – paplitimas apibrėžiamas kaip asmenų, kuriems yra didesnė tikimybė sirgti tam tikra liga (šiuo atveju – šlapimo nelaikymu), tam tikroje populiacijoje, tam tikru laikotarpiu, skaičius [10]. Epidemiologiniai tyrimai turi remtis labai specifiniu tiriamojo požymio apibrėžimu. Deja, nėra tikslaus šlapimo nelaikymo apibrėžimo, kuris galėtų būti vartojamas atliekant tokius tyrimus. Todėl šlapimo nelaikymo paplitimo rodikliai, pateikiami literatūros šaltiniuose, turi plačias ribas, priklausomai nuo apibrėžimo, tyrimo aplinkybių bei metodikos. Netgi ICS apibrėžimas nėra tinkamas epidemiologiniuose tyrimuose [2,11]. Apibendrinant atliktus tyrimus, sunkumų sukelia ne tik skirtinga šlapimo nelaikymo interpretacija, bet ir rasių skirtumai [12,13], populiacijos charakteristikos, tyrimų metodikos bei duomenų rinkimo būdai [14]. Duomenys gali būti renkami klinikinio tyrimo metu, telefoninės apklausos metu, anketinės apklausos metu, kai anketos siunčiamos paštu. Šie klausimynai vertinami kaip tinkamas metodas informacijai rinkti, tačiau jie turi būti standartizuoti ir patikrinti bandomuosiuose tyrimuose. Ypač nedėkinga situacija esti tuomet, kai autorius nenurodo jokių kriterijų, kuriais vadovavosi rinkdamas duomenis [9]. Tokių rezultatų negalima įtraukti į sistemines apžvalgas. Tampa visiškai aišku, kad, taikant skirtingus kriterijus, gaunami skirtingi rezultatai, kurie gali tiek padidinti, tiek sumažinti paplitimo rodiklius [9].

Lietuvoje kol kas duomenų apie moterų šlapimo nelaikymo paplitimą nepublikuota, tačiau toks tyrimas jau vykdomas Kauno medicinos universitete.

Tyrimo tikslas – apžvelgti tyrimus, kuriuose pateikiami moterų šlapimo nelaikymo paplitimo rodikliai bei pagrindinių šlapimo nelaikymo tipų dažnumo duomenys.

Tyrimo metodai

Duomenys rinkti naudojantis elektronine bibliografine duomenų baze Medline, visateksčių duomenų baze Blackwell Synergy. Į apžvalgą įtraukti 1996-2006 m. lapkričio mėn. publikuoti straipsniai ar santrumpos neatsižvelgiant į tai, kokia kalba spausdinti straipsniai, nes visos santrumpos pateikdamos anglų kalba. Apžvelgti tik tie straipsniai, kuriuose tiriamoms moterims buvo 18 ir daugiau metų. Paieškos reikšminiai žodžiai: „women urinary incontinence“, „epidemiology“, „prevalence“, „incidence“, „type“. Į apžvalgą neįtraukti straipsniai, kuriuose buvo tiriama tik šlapimo nelaikymo įtaka gyvenimo kokybei, straipsniai apie vaikų ir paauglių šlapimo nelaikymą, apie išmatų nelaikymą, šlapimo nelaikymą nėštumo laikotarpiu, straipsniai, kuriuose tirta rizika sirgti šlapimo nelaikymu vartojant pakaitinę hormonų terapiją. Neįtraukti straipsniai, kuriuose tirtas chirurginio gydymo veiksmingumas, taip pat tie literatūros šaltiniai, kuriuose tirtos moterys sirgo cukriniu diabetu, neurologinėmis ligomis ar šlapimo takų infekcija. Pagal mūsų pasirinktus raktažodžius rasti du šaltiniai apie lytinių organų iškritimą ir išmatų nelaikymą, kurie taip pat neįtraukti į mūsų literatūros apžvalgą.

Tyrimo rezultatai

Įrašius pasirinktus raktažodžius, Medline duomenų bazėje rasti 145 straipsniai. Susiaurinus paiešką ir pasirinkus tik pastarųjų 10 metų publikacijas, liko 95 šaltiniai. Tarp jų metaanalizių nebuvo, rasti aštuoni multicentriniai tyrimai, vienas atsitiktinės atrankos randomizuotas tyrimas, aštuonios literatūros apžvalgos, iš kurių trys nenagrinėtos, nes jose nebuvo duomenų apie moterų šlapimo nelaikymą (viena – apie chirurginį nutukimo gydymą, kita – apie slaugą moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas, trečia – apie senų žmonių protinę negalią ir jiems būtiną socialinę pagalbą), du prospektyvieji kohortiniai tyrimai, viena nacionalinė statistinė apžvalga, likusieji – įvairiose šalyse atlikti momentiniai tyrimai. Iš aštuonių minėtų multicentrinių tyrimų į apžvalgą įtraukėme tik penkis, nes kitų trijų tema neatitiko mūsų darbo tikslo (vienas iš trijų nagrinėjo šlapimo takų infekcijos su (be) asimptomine bakteriurija atvejus tarp cukriniu diabetu sergančių moterų, kitas analizavo TVT (angį. Tension-free vaginal tape) operacijos šlapimo nelaikymui rezultatus Jungtinėje Karalystėje, trečias nagrinėjo šlapimtakių pažeidimo etiologiją Nigerijoje). Papildomai apžvelgta 15 giminingų straipsnių, į kuriuos nuorodos buvo pateiktos Medline duomenų bazėje, įrašius mūsų pasirinktus raktažodžius.
Šlapimo nelaikymas – tai liga, kuria serga visų amžiaus grupių žmonės [15]. Vieni autoriai didžiausią šlapimo nelaikymo paplitimą nurodo tarp senyvojo amžiaus žmonių, kiti teigia, kad dažniausiai liga pasireiškia menopauzės laikotarpiu [11]. Vis dėlto didžioji dalis epidemiologinių tyrimų apima labai plačias amžiaus ribas ir autoriai pateikia bendrą tirtųjų moterų šlapimo nelaikymo paplitimą. Dešimties metų laikotarpiu (1996-2006) Medline ir Blacktvell Synergy bazėse publikuoti duomenys net iš keturių žemynų. Radome 11 tyrimų, atliktų Šiaurės Amerikoje, 7 – Azijoje, 1 – Australijoje ir 20 – Europoje. Apskaičiavus šių tyrimų duomenų vidurkius, Siaurės Amerikoje moterų šlapimo nelaikymo paplitimas yra 40,8 proc. (16,8 – 60), Europoje – 23,6 proc. (10,2 – 35), Azijoje – 32,6 proc. (12,7 – 75,3). Australijoje atliktas vienintelis tyrimas, kurį 2000 metais atliko Mac Lennan ir kt. Autoriai pokalbio būdu apklausė 4400 moterų nuo 15 iki 97 metų ir šioje tiriamųjų grupėje nustatė šlapimo nelaikymo paplitimą 35,3 proc. [16]. Didesnis skirtumas pasirodė esąs tarp Šiaurės Amerikoje ir Europoje atliktų tyrimų. Tikėtina, kad tokį rezultatą galėjo nulemti apklausos forma. Šiaurės Amerikoje 60 proc. tyrimų atlikta anketinės apklausos būdu, tuo tarpu Europoje tokie tyrimai sudarė 30 proc, ketvirtadalyje tyrimų, atliktų Europoje, moterys buvo apklaustos pokalbio metu, o Šiaurės Amerikoje tik viename tyrime tokiu metodu rinkti duomenys. Europoje didžiausią moterų šlapimo nelaikymo paplitimą (35 proc.) nustatė tyrėjai multicentrinio tyrimo Prancūzijoje, Vokietijoje, Ispanijoje ir Jungtinėje Karalystėje metu, kuriame dalyvavo 17080 moterų nuo 18 iki 99 metų [17,18]. Tuo tarpu Šiaurės Amerikoje net septynių studijų (3 multicentrinių ir 4 momentinių) iš 11 nustatytas didesnis nei 38 proc. moterų šlapimo nelaikymo paplitimas [19,20,21,22,23,24,25,26]. Apžvelgus visus šaltinius, šešiuose teigiama, kad kas antra moteris ar net dvi iš trijų moterų, vyresnių nei 40 metų, turi šlapimo sulaikymo problemų [23,24,25,26,27,28]. Rekordinį paplitimo rodiklį (75,3 proc.) pateikė Tailando tyrėjai, jie tyrė 400 pomenopauzės laikotarpio moterų, kurios buvo gydytos toje pačioje ligoninėje [27]. Nedaug, tačiau pasitaikė tyrimų, kuriuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimas siekia tik 10,2-13 proc. [29,30,31,32]. Tai dideli tyrimai (1500 -13 365 dalyvių), tačiau neretai mišrūs, tiriamųjų požiūriu, duomenys buvo renkami pokalbio, o ne anketinės apklausos būdu. Manome, kad apklausos forma gali turėti įtakos tyrimo duomenims, nes šlapimo nelaikymas – tai tokia problema, apie kurią pacientės kalba nenoriai. L. H. Koch atliko įdomią literatūros apžvalgą, kurioje teigia, kad mažiau kaip 38 proc. moterų kreipiasi pagalbos į gydytojus dėl šlapimo nelaikymo [33].

Minėjome, kad į šią apžvalgą įtraukėme penkis multicentrinius tyrimus. Keturi iš jų atlikti Šiaurės Amerikoje, vienas – Europoje. Bendras šiuose tyrimuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimo vidurkis – 41,4 proc. (16,8 – 60) [17,18,20,23,26,34]. Reikia pripažinti, kad šis rodiklis yra didesnis už nurodomą momentiniuose tyrimuose – 29,1 proc. (10,2 – 75,3). Deja, nepavyko rasti metodologinių skirtumų, kurie galėjo turėti įtakos tyrimo rodikliams.
Vienintelis atsitiktinės atrankos randomizuotas multicentrinis tyrimas atliktas 1999 metais JAV, kuriame dalyvavo 2763 moterys (amžiaus vidurkis – 67 metai) nustatė gana didelį – 56 proc. moterų šlapimo nelaikymo paplitimą [26].
Radome aprašytus ir du prospektyviuosius kohortinius tyrimus, iš kurių vienas atliktas Danijoje (L. A. Moller ir kt., 2000), kitas – JAV (K. H. Kjerulff ir kt., 2002). Šiuose tyrimuose moterų šlapimo nelaikymo paplitimas nesiskyrė: Danijoje – 28,5 proc. [35], JAV – 29,5 proc. [36].

Didžiausią dalį publikacijų sudaro momentiniai tyrimai, tokių radome 31. Šiuos tyrimus pagal atlikimo metodiką suskirstėme į tris grupes. Pirma grupė – tyrimai, kuriuose informacija buvo rinkta pokalbio ar pokalbio telefonu metu (1 lentelė); antra – duomenys rinkti anketinės apklausos būdu (išsiųsta paštu) (2 lentelė); trečia – moterys anketas pildė gydymo įstaigoje ar namuose, kai ji buvo įteikiama asmeniškai (3 lentelė). Gauti rezultatai rodo, kad moterys blogiau vertina savo sveikatos būklę raštu pildydamos anketas.

Atlikus apžvalgą, paaiškėjo, kad moterų šlapimo nelaikymo paplitimas varijuoja tikrai plačiose ribose – nuo 10,2 iki 75,3 proc. Manytume, kad nebūtų tikslu apskaičiuoti šių rodmenų matematinį vidurkį dėl anksčiau minėtų tyrimų metodikų skirtumų, tačiau Medlinebazėje publikuojamuose straipsniuose būtent taip ir padaryta [58,59]. Apskaičiavę bendrąjį visų tyrimų šlapimo nelaikymo paplitimo (procentais) vidurkį, gavome 30,6. Mūsų nustatytas rodiklis visiškai sutampa su kelių apžvalginių straipsnių autorių pateikiamais analogiškais rodikliais, kurie teigia, kad 30 proc. yra dydis, pakankamai tikslus vertinant moterų šlapimo nelaikymo paplitimą [2,11,58]. D. Thom 1998 m. atliko literatūros apžvalgą, į kurią buvo įtrauktas 21 publikuotas tyrimas. Autorius nustatė, kad šlapimo nelaikymo paplitimas tarp vyresnių moterų svyruoja nuo 17 iki 55 proc. (vidurkis – 35 proc), tarp jaunesnių moterų – 12-42 proc. (vidurkis – 28 proc.) [59]. Didelės imties tyrimą atliko grupė vengrų autorių, kurie, naudodamiesi Vengrijos nacionaline statistine apžvalga, atrinko ir ištyrė 35448 moteris, kurioms nustatyti šlapimo nelaikymo rizikos veiksniai. 36 proc. tirtų moterų nurodė turinčios problemų dėl šlapimo nelaikymo [60]. Įdomu ir tai, kad JAV pirmas išsamus epidemiologinis tyrimas (MESA tyrimas) atliktas dar 1983 metais. Tyrimo metu nustatytas 38 proc. šlapimo nelaikymo paplitimas tarp moterų, vyresnių nei 60 metų, yra artimas šių dienų tyrimų analogiškiems duomenims [61].

Straipsnio įvade minėjome, kad yra keletas šlapimo nelaikymo tipų. Literatūroje teigiama, kad didesnė dalis moterų skundžiasi įtampos šlapimo nelaikymu. Vyresnio amžiaus moterims vyraujančiais simptomais tampa dažnas bei skubus noras šlapintis ir šlapimo nelaikymo epizodai, nesusiję su fiziniu krūviu, t. y. vyrauja dirgliosios šlapimo pūslės simptomai. Pagrindiniai šlapimo nelaikymo tipai tarp moterų, turinčių šią problemą, pateikiami 1 paveiksle.
Šie duomenys atspindi 17 rastų publikacijų, kuriose nagrinėtas šlapimo nelaikymo tipų pasiskirstymas. Į apžvalgą įtraukti trys multicentriniai tyrimai [17,23,26], vienas atsitiktinės atrankos randomizuotas tyrimas [26], viena kohortinė studija [35], viena literatūros apžvalga [58]. Likę 11 – momentiniai tyrimai. Visus tyrimus sugrupavome pagal duomenų rinkimo būdą (pokalbio metu (4 studijos), anketinės apklausos (paštu) būdu (6 studijos) ir užpildžius anketas gydymo įstaigoje (6 studijos). Pokalbio metu renkant informaciją dviejuose tyrimuose vyravo įtampos šlapimo nelaikymas [16,31], viename – mišrus tipas [23], viename tyrime visi tipai pasiskirstė tolygiai [37]. Išsiuntus anketas paštu, trijose iš šešių studijų vyravo mišrus tipas [21,24,25], vienoje – įtampos šlapimo nelaikymas [42], dviejose – abiejų tipų dažnumas beveik nesiskyrė (13,5 ir 12,4 proc. bei 16,4 ir 13 proc.) [35,45]. Panašūs rezultatai gauti trečioje grupėje, kai moterys anketas užpildė gydymo įstaigoje (4 iš 6 tyrimuose vyravo mišrus tipas, viename – įtampos šlapimo nelaikymas) [26,27,49,50,54]. Paveiksle atskirai neišskyrėme, bet į „visų metodų“ stulpelį įtraukėme 2003 m. VA Minassian ir kt. atliktą literatūros apžvalgą, kurioje dažniausiu pripažintas įtampos šlapimo nelaikymas (50 proc.), o mišrus tipas ir dirglioji šlapimo pūslė – rečiau (32 ir 14 proc.) [58].

Uroginekologijos vadovuose teigiama, kad įtampos šlapimo nelaikymas yra vyraujantis tipas tarp kitų moterų šlapimo nelaikymo tipų, tačiau, mūsų apžvelgtų tyrimų duomenimis, tokiu pačiu dažnumu pasitaiko ir mišrus šlapimo nelaikymo tipas (įtampos šlapimo nelaikymas nustatytas vidutiniškai 31,5 proc., mišrus tipas – 32,6 proc., dirglioji šlapimo pūslė – 13,8 proc.). Tokį rezultatą galėjo sąlygoti plačios tirtų moterų amžiaus ribos (jaunesnes moteris dažniau vargina įtampos šlapimo nelaikymas, vyresnes – mišrus tipas). Norėtume atkreipti dėmesį į tai, kad tyrėjai interpretavo duomenis kiek skirtingai: vieni šlapimo nelaikymo tipų pasiskirstymą vertino tarp visų (ir sveikų) moterų, kiti procentinį dydį apskaičiavo tik tarp šlapimą nelaikančių moterų. Todėl būtų tiksliau vertinti ne absoliučius skaičius, o jų santykį. Beje, 1995 m. H. Sandvik ir kt. atliko papildomą tyrimą, kurio metu galutinę diagnozę nustatė po urodinaminių tyrimų. Rezultatai pasikeitė: įtampos šlapimo nelaikymo atvejų padaugėjo nuo 51 iki 77 proc., mišraus tipo sumažėjo nuo 39 iki 11 proc., o dirgliosios šlapimo pūslės atvejų padaugėjo nuo 10 iki 12 proc. Autoriai padarė išvadą, kad mišraus tipo atvejais hiperdiagnostika galima dėl to, kad netiksliai (anketinės apklausos būdu) įvertintas įtampos šlapimo nelaikymas [62].

Išvados

1. Moterų šlapimo nelaikymo paplitimas svyruoja nuo 10 iki 75 proc. Tokias plačias ribas nulemia šlapimo nelaikymo apibrėžimo samprata, skirtingos tyrimų aplinkybės bei metodikos.
   2. Vienodai dažnai moterims nustatomas įtampos šlapimo nelaikymas ir mišrus šlapimo nelaikymo tipas.

 

Sonata Barilienė, Rūta Nadišauskienė, Rosita Aniulienė/ KMU Akušerijos ir ginekologijos klinika
Lietuvos akušerija ir ginekologija