Šlapimo nelaikymas vyresniame amžiuje – dažna problema. Ji vargina 15-30 proc. vyresnių kaip 65 metų žmonių. Šis su daugeliu veiksnių susijęs sindromas neigiamai veikia asmens fizinę ir psichinę savijautą ir brangiai atsieina sveikatos apsaugos sistemai. Nors šlapimo nelaikymas dažnas, vyresni pacientai neretai apie šią bėdą neinformuoja gydytojo, o sveikatos apsaugos specialistas apie ją nepasiteirauja.

Remdamasis turimais moksliniais įrodymais ir praktinėmis rekomendacijomis, gydytojas turėtų mokėti nustatyti, įvertinti ir gydyti šlapimo nelaikymą. Nors konkrečių rekomendacijų, kaip įvertinti ir gydyti šią patologiją ambulatorinėmis sąlygomis, nėra daug, tačiau taikant neinvazinius gydymo metodus pagyvenusio amžiaus žmonėms simptomus galima labai sumažinti.
Šlapimo nelaikymas yra 2-3 kartus dažnesnis moterims, tačiau vyresnių nei 80 metų abiejų lyčių asmenų ligotumo rodikliai tampa vienodi (1). Šlapimo nelaikymas yra susijęs su daugybe nepageidaujamų reiškinių:

– odos sudirginimu, pasikartojančia šlapimo takų infekcija, dažnesniais griuvimais ir kaulų lūžiais, miego sutrikimu;
– socialine izoliacija, depresija, nerimu ir priklausomybės nuo kitų asmenų atsiradimu;
gydymui reikalingų įklotų, sauskelnių, vaistų, operacijų ir prietaisų poreikiu;
– gydymo komplikacijomis;
– darbingumo praradimu.

Todėl labai svarbu šią problemą laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti.

Šlapimo nelaikymo klinika

Šlapimo nelaikymas skirstomas į ūminį („laikiną“) ir lėtinį. Lėtinis šlapimo nelaikymas dar skirstomas į šiuos tipus: įtampos, skubos, mišrų, perpildymo ir funkcinį.
Ūminį šlapimo nelaikymą gali sukelti laikinos priežastys (1 lentelė), kurias galima pašalinti ar išgydyti. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad šios priežastys gali ne tik sukelti ūminį šlapimo nelaikymą, tačiau ir pasunkinti lėtinio šlapimo nelaikymo simptomus. Pašalinus šias priežastis kiti gydymo metodai tampa veiksmingesni (2, 3).
Pagrindiniai lėtinio šlapimo nelaikymo tipai, jų priežastys ir gydymas nurodyti 2 lentelėje (3).

Šlapimo nelaikymo įvertinimas ambulatorinėmis sąlygomis

Daugelis vyresnio amžiaus pacientų patys nepasako, kad turi šlapimo nelaikymo problemų. Taigi reikėtų apie tai pasiteirauti. Jeigu įtariamas šlapimo nelaikymas, būtina nustatyti laikinąsias jo priežastis ir vyraujantį tipą, siekiant parinkti tinkamą gydymą ir išvengti komplikacijų, nuspręsti dėl specialistų konsultacijos poreikio ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Kaip ambulatorinėje praktikoje įvertinti šlapimo nelaikymu sergantį vyresnio amžiaus pacientą, nurodyta 3 lentelėje.
Kai kuriuos pacientus gali tekti siųsti konsultuotis su specialistais. Kriterijai, kada reikėtų pacientą siųsti urologo, ginekologo konsultacijai pateikti 4 lentelėje. Europos urologų asociacija 2006 m. pasiūlė moterų ir vytų šlapimo nelaikymo gydymo algoritmus (IA ir B pav.).

Gydymas

Vyresnio amžiaus žmonių šlapimo nelaikymą galima gydyti įvairiais metodais. Pagrindiniai pradinio gydymo metodai pateikti 2 lentelėje. Tačiau kiekvienu atveju gydymą būtina rinktis atsižvelgiant į ligonio pradinio ištyrimo ir įvertinimo rezultatus bei jo pageidavimus.
Elgesio terapijos priemonės pateikiamos daugelyje gydymo rekomendacijų. Šios priemonės dažniausiai taikomos pirminėje praktikoje (4-6). Jas sudaro:

1. Paciento ir jį prižiūrinčio personalo
   mokymas:

– lankstukai,
– internetiniai puslapiai (pvz.: VšĮ „Inkocentras“ (www.inko-centras.lt), American Geriatrics Society Foundation for Health in Aging (www.healthinaging. org), National Association for Continence (www.nafc.org), The Simon Foundation (www. simonfoundation.org), American Urogynecological Society (www. augs.org), National Institute on Aging (www.nia.nih.gov), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (www.niddk.nih.gov), American Urological Association (www. UrologyHealth.org)).

2. Skysčių ribojimas:

– kofeino vengimas,
– skysčių suvartojimo vakare ribojimas (nikturija / naktinis šlapimo nelaikymas).

3. Vidurių užkietėjimo gydymas:

– augalinių skaidulų turintis maistas,
– pakankamas skysčių vartojimas,
– tinkamai naudojami išmatas minkštinantys medikamentai, laksantai, žvakutės.

4. Tarpvietės raumenis stiprinantys pratimai:

– išmokstami pačių pacientų ar jų mokoma fizinio ištyrimo metu,
– mokymas taikant biologinio grįžtamojo ryšio (biofeedback) metodiką.
– namuose atliekami raumenis stiprinantys pratimai,
– pratimų atlikimas situacijų, kurios sukelia šlapimo nelaikymą, metu ir pastangos sulaikyti staiga atsiradusi norą pasišlapinti.

5. Reguliarus šlapinimasis, kad pūslė pilnai neprisipildytų.
6. Reguliari pagalba šlapinantis (imobilizuotiems pacientams). Taikant medikamentinį gydymą neretai kartu taikoma ir elgesio terapija, kuri sustiprina medikamentinio gydymo efektyvumą (3).

Skubos ir mišraus šlapimo nelaikymui gydyti dažniausiai naudojami antimuskarininiai vaistai (5 lentelė), kurie veikia šlapimo pūslės lygiuosius raumenis. Šių šlapimo nelaikymo tipų atvejais būna padidėjęs šlapimo pūslės jautrumas (šlapimo nelaikymas kaip hiperaktyvios šlapimo pūslės ligos simptomas). Nors kai kurių šalių, pvz., JAV, rinkoje yra keletas artimuskarininių preparatų, Lietuvoje registruoti tik tolterodinas ir oksibutininas. Tyrimuose nustatyta, kad antimuskarininių preparatų efektyvumas yra panašus (7, 8). Visiems šios grupės preparatams būdingi nepageidaujami poveikiai: burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas. Klinikiniuose tyrimuose šie vaistai skubos šlapimo nelaikymą sumažina 60-80 proc. pacientų (4, 8, 9). Clemett ir bendr. duomenimis (31), burnos džiūvimas pasitaiko 78 proc. pacientų, vartojančių oksibutinino, ir iki 40 proc. pacientų, vartojančių toiterodino. Tačiau sunkaus laipsnio burnos džiūvimu skundėsi 29 proc. pacientų, vartojusių oksibutinino, ir tik 4 proc. pacientų, vartojusių toiterodino po 2 mg 2 k./d. Jeigu antimuskarininių vaistų skiriama vyresnio amžiaus žmonėms, būtina stebėti, ar nepablogėjo jų kognityvinės funkcijos ir nepasireiškė kliedesiai (10-12).

Nors kliniškai oksibutininas yra veiksmingas šlapimo nelaikymui gydyti hiperaktyvios šlapimo pūslės ligos atveju, dėl nepageidaujamų poveikių (burnos džiūvimo, vidurių užkietėjimo, regėjimo sutrikimų) pacientai jį blogai toleruoja ir neretai nustoja vartoti. Saugumo aspektu vyresniems žmonėms skirtinas tolterodinas, nes jis sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių. Nors tyrimais in vitro nustatyta, kad tolterodinas ir oksibutininas vienodai veiksmingai slopina muskarininių receptorių funkciją, tačiau, palyginti su oksibutininu, tolterodinas (Detrusitol) selektyviau veikia šlapimo pūslę nei seilių liaukas ir daug stipriau slopina šlapimo pūslės funkciją nei seilių išsiskyrimą (13).

Toiterodino tablečių veiksmingumas, skiriant po 1-2 mg 2 k./d., buvo tiriamas keliuose daugiacentriuose tyrimuose, kurie truko 4-16 sav. Visuose tyrimuose dalyvavo pacientai, kurie šlapinosi >8k./24val., nelaikė šlapimo >1 k./24 vai. arba jautė staigų norą šlapintis. Tyrimuose dalyvavo 18-92 metų vyrai ir moterys. Kiekvienam pacientui prieš gydymą užregistruoti nuo 2,3 iki 5,0 šlapimo nelaikymo epizodų per 24 vai.

12 sav. skiriant 2 mg toiterodino 2 k./d. šlapimo nelaikymo atvejų dažnis sumažėjo iki 1,3-1,7, palyginti su pradiniais dydžiais. Vartojant toiterodino šie rodikliai pagerėjo greitai; praėjus 2 sav. nuo gydymo pradžios pasireiškė apie 70 proc. maksimalaus vaisto poveikio (14).

Skiriant 2 mg toiterodino 2 k./d. vyresniems nei 65 m. pacientams, palyginti su placebu, po 4 sav. reikšmingai sumažėja šlapimo nelaikymo dažnis

Apibendrinus placebo kontroliuojamų tyrimų rezultatus, nustatyta, kad 12 sav. skiriant 1 arba 2 mg toiterodino 2 k./d. labai sumažėja šlapimo nelaikymo atvejų dažnis (p<0,05) (16).
Po 10 sav. trukmės gydymo 2 mg toiterodino 2 k./d. pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo tiek pat, kaip ir vartojant 5 mg oksibutinino 2 k./d. (17). Pacientai nurodė, kad vartojant toiterodino labai sumažėjo šlapimo nelaikymo epizodų skaičius, veiklos apribojimas, pagerėjo miego kokybė (18).

Remiantis vieno 16 sav. trukmės nepalyginamojo tyrimo rezultatais, 2 mg toiterodino (Detrusitol) 2 k./d. veiksminga dozė gydant moterų mišraus tipo šlapimo nelaikymą (19).

Tyrimų metu buvo lyginama, ar 2 mg toiterodino 2 k./d. taip pat veiksmingai pagerina šlapinimosi funkciją, kaip ir 5 mg oksibutinino 3 k./d. Maksimalus abiejų vaistų poveikis pasireiškia po 5-8 sav. (20). Apibendrinus 12 sav. trukmės tyrimų duomenis, 2 mg tolterodino 2 k./d. ir 5 mg oksibutinino 3 k./d. veiksmingumas yra reikšmingai didesnis nei placebo; šlapimo nelaikymo atvejų dažnis sumažėjo atitinkamai 1,6 ir 1,8 (palyginti su 1,1) karto (abiem atvejais p<0,05) (20).
Remiantis vieno 12 sav. trukmės tyrimo duomenimis, vartojant tolterodino (Detrusitol) ar oksibutinino, daugiau nei per pusę sumažėjo šlapimo nelaikymo atvejų skaičius per 24 vai. (atitinkamai 63 ir 65 proc.). Be to, 21 ir 22 proc. pacientų per tyrimo laiką šlapimo nelaikymas išnyko visiškai. 50 m. ir vyresniems pacientams 10 sav. skiriant 2 mg/d. tolterodino ar 5 mg/d. oksibutinino sugeriančiųjų įklotų sunaudojimas sumažėjo atitinkamai 35 proc. ir 32 proc. (21).

Dažniausias tolterodino nepageidaujamas poveikis yra burnos džiūvimas. Tačiau juo daug rečiau skundžiasi 1 ar 2 mg tolterodino 2 k./d. vartojantys pacientai, palyginti su 5 mg 3 k./d. oksibutinino vartojančiais pacientais. Be to, vartojant 1 ar 2 mg tolterodino 2 k./d. burnos džiūvimo intensyvumas būna daug mažesnis, nei vartojant oksibutinino (2 pav.) (22). Taip pat mažiau pacientų nutraukia tolterodino vartojimą ar sumažina jo dozę, palyginti su oksibutininu (3 ir 4pav.) (22).

Clement ir bendr. (31) nurodo, kad vyresni nei 65 m. pacientai neturėtų būti gydomi oksibutininu dėl jo nepageidaujamo poveikio centrinei nervų sistemai. Priešingai, tokie pacientai gerai toleravo 2 mg tolterodino 2 k./d. dozę, nepageidaujamų poveikių dažnis buvo panašus į placebo.

Nors nėra vienos nuomonės dėl vietiškai naudojamų estrogenų preparatų, tačiau jų galima skirti moterims, kurioms pasireiškia atrofinio vaginito ar sunkios makšties atrofijos požymių (23, 24). Tačiau yra duomenų, kad taikant hormonų pakaitinę terapiją estrogeno ir progesterono preparatais šlapimo nelaikymas nustatomas dažniau (25, 26).

Gerybine prostatos hiperplazija sergantiems vyrams, kurie skundžiasi skubos šlapimo nelaikymu, gerų rezultatų galima pasiekti skiriant alfa adrenoblokatorių (pvz., CarduraXL) (27,28). Jeigu skiriant šių vaistų dirginimo simptomų pagerinti nepavyksta, galima papildomai skirti ir antimuskarininių preparatų, atidžiau stebint pacientus dėl galimo šlapimo susilaikymo (28). Tačiau tyrimų duomenys rodo, kad skiriant kartu tolterodino ir doksazosino ūminio šlapimo susilaikymo atvejų nepadaugėja, palyginti su placebu, todėl šis derinys yra saugus (28).

Jeigu medikamentinis gydymas nėra pakankamai veiksmingas ir pacientas nori gydytis toliau, galima pasiūlyti chirurginį gydymą. Šį gydymo metodą taip pat galima taikyti jeigu yra ryškių anatominių anomalijų.

Ne visais šlapimo nelaikymo atvejais įmanoma pagerinti paciento būklę, juo labiau jį išgydyti. „Psichologinis, funkcinis, farmakologinis ar chirurginis „gydymas“ pagerina pagyvenusių žmonių savijautą, bet nebūtinai išgydo šlapimo nelaikymą.“ (29).

Taigi net esant nesėkmingiems ar trumpalaikiams gydymo rezultatams gydytojas gali suteikti pacientui informacijos apie didelį ligos paplitimą ir konsultaciją apie higienines apsaugos priemones – specialiai šlapimui sugerti skirtus įklotus ir sauskelnes.

Šlapimą sugeriantys gaminių reikia, kai:

– laukiama operacijos ar kitokio gydymo;
– laukiama gydymo rezultatų;
– gydymas nebuvo pakankamai sėkmingas;
– dėl silpnos paciento sveikatos kitoks gydymas kontraindikuotinas;
– pasirenkamas pasyvus problemos sprendimas vietoj gydymo. Būtina parinkti tinkamas šlapimo
nelaikymui skirtas apsaugos priemones, siekiant ekonomiško jų naudojimo ir norint užtikrinti paciento saugumą, išsaugoti žmogaus orumą, pagerinti gyvenimo kokybę. Parenkant priemones būtina atsižvelgti į paciento:
– lytį;
– išsiskiriančio šlapimo kiekį;
– demencijos laipsnį;
– galimybę naudotis tualetu (pacientas geba vaikščioti ar ne);
– koks pagalbos poreikis (savarankiškas, iš dalies ar visiškai priklausomas); kokioje pozicijoje keičiamos priemonės (gulint, sėdint, stovint);
– odos jautrumą;
– kūno sudėjimą.

Šlapimą sugeriantys gaminiai vertinami ne pagal atskirus kriterijus (sugeriamumo dydį, sugeriamumo greitį, sausą naudoto gaminio paviršių, patogumą nešioti, paprastumą keičiant), tačiau pagal šių savybių visumą.
Norint laisvai judėti, jaustis patogiai ir saugiai, svarbu pasirinkti pagal žmogaus sudėjimą tinkamo dydžio gaminius, jų sugeriamumas turi atitikti šlapinimosi pobūdį. Parenkant gaminius taip pat derėtų atkreipti dėmesį į paviršiaus švelnumą, pralaidumą orui, patogumą naudoti ir keisti, diskretiškumą (gaminys turi gerai priglusti, neslankioti ir būti kuo mažiau pastebimas) ir efektyvumą (geros sugeriamosios savybės, apsauga nuo pratekėjimo). Pasirinkus tinkamai, sunaudojamas mažesnis gaminių kiekis, išsaugoma sveika oda.

Intermituojantį šlapimo pūslės kateterizavimą galima taikyti pacientams, kuriems dėl sunkaus pūslės išsituštinimo pasišlapinus lieka didelis šlapimo tūris. Kateterizavimo dažnis priklauso nuo šlapimo pūslės tūrio ir nuo to, kaip šią procedūra toleruoja pacientas (30). Kai kiti gydymo metodai yra išnaudoti, taikomas ilgalaikis šlapimo pūslės kateterizavimas.

Apibendrinimas

Šlapimo nelaikymas yra dažna vyresnio amžiaus žmonių problema, kuri neigiamai veikia asmens gyvenimo kokybę ir brangiai atsieina sveikatos apsaugos sistemai. Vyresni pacientai neretai apie šią bėdą neinformuoja gydytojo, o šis apie ją nepasiteirauja. Remdamasis šiuolaikinėmis praktinėmis rekomendacijomis, gydytojas turėtų mokėti nustatyti, įvertinti bei gydyti šlapimo nelaikymą.

Įtampos, mišraus ir skubos šlapimo nelaikymo atvejais tikslinga gyvenimo būdo korekcija, dubens dugno raumenų ar (ir) šlapimo pūslės treniravimas, kai kurios fizioterapinės priemonės bei vaistai. Dažniausiai skiriama antimuskarininių vaistų (pvz., tolterodino (Detrusitol) po 2 mg 2 k./d.). Palyginti su oksibutininu, tolterodinas yra žymiai geriau toleruojamas, sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių (ypač burnos džiūvimo atvejų), pacientai daug rečiau nutraukia jo vartojimą ar sumažina dozę. Clemett ir bendr. (31) nurodo, kad vyresni nei 65 m. pacientai neturėtų būti gydomi oksibutininu dėl jo nepageidaujamo poveikio centrinei nervų sistemai. Ne visais šlapimo nelaikymo atvejais pavyksta pagerinti paciento būklę, juo labiau jį išgydyti. Tokiais atvejais gelbsti specialiai šlapimui sugerti skirti įklotai ir sauskelnės.

Gyd. A. Čekauskas
Internistas